E aí, doc! Vamos explorar mais um tema fundamental? Hoje o destaque vai para as glândulas adrenais, pequenas, mas poderosas, que estão localizadas acima dos rins.
O Estratégia MED está aqui para simplificar esse assunto e ajudar você a expandir seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica ainda mais assertiva.
Vamos nessa!
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Anatomia das Adrenais
As glândulas adrenais, também conhecidas como suprarrenais, são órgãos endócrinos fundamentais para o funcionamento do organismo, localizados no espaço retroperitoneal, acima dos rins.
Elas apresentam uma coloração amarelo-dourada e possuem cerca de 5 cm de comprimento, 2-3 cm de largura, e pesam aproximadamente 4 gramas cada. As glândulas adrenais são vitais para a produção de hormônios que regulam o metabolismo, a resposta ao estresse e o equilíbrio hídrico e eletrolítico.
Estrutura e Desenvolvimento
As adrenais são compostas por duas regiões principais que têm origens embrionárias distintas:
- Córtex Adrenal:
- Derivado do mesoderma durante a 6ª semana de desenvolvimento embrionário, forma-se a partir do epitélio celômico.
- É dividido em três zonas:
- Zona Glomerulosa: Produz mineralocorticoides (como a aldosterona), que regulam o balanço de sódio e potássio no organismo.
- Zona Fasciculada: Produz glicocorticoides (principalmente o cortisol), que têm funções essenciais no metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídios, além de exercerem efeitos anti-inflamatórios.
- Zona Reticular: Produz androgênios, como a dehidroepiandrosterona (DHEA), que têm menor impacto em comparação aos hormônios sexuais das gônadas.
- Medula Adrenal:
- Derivada da crista neural, apresenta-se como um gânglio simpático modificado.
- Produz catecolaminas (adrenalina e noradrenalina), que são fundamentais na resposta de “luta ou fuga”, aumentando a frequência cardíaca, a pressão arterial e os níveis de glicose no sangue em situações de emergência.
Localização e Relações Anatômicas
As glândulas adrenais estão situadas acima dos rins, cercadas por uma cápsula de gordura (cápsula adiposa) e uma fáscia renal (fáscia de Gerota), em contato direto com várias estruturas anatômicas:
- Face anterior: em contato com a face visceral do fígado e a porção descendente do duodeno (no lado direito), além da parede posterior do estômago (no lado esquerdo, separadas pela bolsa omental).
- Face posterior: relaciona-se com o diafragma.
- Face inferior: fica situada diretamente sobre a extremidade superior dos rins.
Vascularização
As glândulas adrenais possuem um suprimento arterial extenso e único para garantir sua funcionalidade, sendo irrigadas por três principais artérias:
- Artéria suprarrenal superior: geralmente originada de pequenos ramos da artéria frênica inferior.
- Artéria suprarrenal média: proveniente diretamente da aorta.
- Artéria suprarrenal inferior: origina-se da artéria renal.
Por outro lado, o sistema de drenagem venosa é simplificado:
- Veia suprarrenal direita: drena diretamente para a veia cava inferior.
- Veia suprarrenal esquerda: drena para a veia renal esquerda.
Essa rica perfusão arterial e a eficiente drenagem venosa são essenciais para evitar infartos que poderiam comprometer a função dessa glândula vital.
Medula da suprarrenal
A medula da glândula suprarrenal é responsável pela produção de catecolaminas (adrenalina e noradrenalina), que são secretadas diretamente na corrente sanguínea, atuando como hormônios em vez de neurotransmissores. Aproximadamente 80% das células cromafins da medula secretam adrenalina, enquanto os 20% restantes produzem noradrenalina. Toda a adrenalina circulante provém da medula, mas apenas cerca de 30% da noradrenalina vem dessa fonte, com os outros 70% liberados pelas terminações nervosas simpáticas pós-ganglionares.
Síntese de epinefrina
A produção de adrenalina começa com o aminoácido tirosina, que é convertido em DOPA (di-hidroxifenilalanina) pela enzima tirosina hidroxilase. O DOPA é então convertido em dopamina pela enzima aminoácido aromático descarboxilase.
A dopamina é transportada para as vesículas secretoras (grânulos cromafins), onde é convertida em noradrenalina pela dopamina β-hidroxilase.
Por fim, a enzima PNMT (feniletanolamina N-metiltransferase), presente no citoplasma das células cromafins, metila a noradrenalina para formar adrenalina. A adrenalina é então armazenada em vesículas para liberação regulada.
Regulação da secreção
A secreção de adrenalina e noradrenalina é controlada por sinais simpáticos, que são ativados em resposta a situações de estresse, como exercício físico, hipoglicemia e hipovolemia. Esses sinais vêm de centros autonômicos no hipotálamo e tronco encefálico, que estimulam os neurônios pré-ganglionares a liberar acetilcolina (ACh).
A ACh se liga a receptores nicotínicos nas células cromafins, aumentando a atividade das enzimas envolvidas na síntese de catecolaminas, como a tirosina hidroxilase, e promovendo a exocitose dos grânulos de adrenalina e noradrenalina.
Mecanismo de Ação das Catecolaminas
As catecolaminas exercem suas ações por meio de receptores adrenérgicos, classificados em:
- Receptores α (α1 e α2): A noradrenalina é mais potente nesses receptores, regulando funções como vasoconstrição.
- Receptores β (β1, β2 e β3): A adrenalina é mais potente em β2, promovendo efeitos como relaxamento da musculatura lisa, aumento do batimento cardíaco e glicogenólise.
Ações Fisiológicas das Catecolaminas
As respostas adrenomedulares são extremamente rápidas devido à inervação direta pelo sistema nervoso simpático. A adrenalina e a noradrenalina desempenham papéis cruciais na resposta ao estresse:
- Aumento do fluxo sanguíneo: melhoram a circulação para os músculos, coração e outros tecidos durante o exercício físico.
- Aumento dos níveis de glicose: a adrenalina estimula a glicogenólise no fígado e nos músculos, além de promover a lipólise no tecido adiposo para fornecer ácidos graxos livres como fonte de energia.
- Economia de energia: reduzem a atividade do trato gastrointestinal e urinário, preservando energia para os sistemas que necessitam em situações de emergência.
Metabolismo das Catecolaminas
As catecolaminas são metabolizadas principalmente pelas enzimas monoamina oxidase (MAO) e catecol-O-metiltransferase (COMT). A noradrenalina é degradada pela MAO e COMT após ser captada pelas terminações nervosas, enquanto a maior parte das catecolaminas adrenais é metabolizada pela COMT em tecidos como o fígado e os rins. Os subprodutos desse metabolismo, como o ácido vanililmandélico (VMA) e metanefrina, podem ser medidos na urina para avaliar a produção de catecolaminas em condições clínicas, como no diagnóstico de feocromocitoma (tumor da medula adrenal).
Córtex da suprarrenal
Zona fasciculada
A zona fasciculada do córtex adrenal é a principal responsável pela produção de cortisol, que regula o metabolismo, a resposta ao estresse e funções imunológicas. Essa região contém células com gotículas lipídicas que armazenam colesterol, essencial para a síntese de hormônios.
Síntese e Transporte do Cortisol
- O cortisol é produzido a partir do colesterol, captado da LDL no sangue. A proteína StAR transporta o colesterol para as mitocôndrias, onde começa a conversão em pregnenolona e, finalmente, em cortisol.
- O cortisol circula ligado à CBG (transcortina) e à albumina e é inativado no fígado, principalmente convertido em cortisona pela enzima 11β-HSD2.
Mecanismo de Ação
- O cortisol age através do receptor de glicocorticoides (GR), influenciando a transcrição gênica e modulando respostas inflamatórias e metabólicas.
Efeitos Fisiológicos
- Metabolismo: aumenta a glicose sanguínea (estimulando gliconeogênese), promove lipólise e degradação de proteínas musculares.
- Cardiovascular: potencializa a ação de catecolaminas, aumentando a pressão arterial e o débito cardíaco.
- Anti-inflamatório: reduz a produção de citocinas e inibe a fosfolipase A2, diminuindo inflamação.
- Ossos e tecido conjuntivo: inibe absorção de cálcio, podendo causar osteoporose e enfraquecer tecidos.
- Reprodução e psicologia: suprime o eixo reprodutivo e pode influenciar o humor, levando a insônia ou depressão.
Regulação
- A produção é controlada pelo eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, com ACTH estimulando o córtex a produzir cortisol. O cortisol faz retroalimentação negativa no hipotálamo e na hipófise, regulando seus próprios níveis.
- O ritmo de secreção é circadiano, com picos pela manhã e níveis mais baixos à noite, ajustado por estresse e necessidades metabólicas.
Zona Reticular
A zona reticular é a camada mais interna do córtex adrenal, começando a se desenvolver por volta dos cinco anos de idade. É responsável pela produção de androgênios adrenais, principalmente DHEAS (deidroepiandrosterona sulfato). A produção de DHEAS inicia durante a adrenarca, contribuindo para o aparecimento de pelos axilares e pubianos em crianças por volta dos oito anos.
Síntese de androgênios
- A zona reticular utiliza a via ∆5, predominando a produção de DHEA a partir da 17-hidroxipregnenolona com a ajuda da enzima CYP17.
- O DHEA é rapidamente convertido em DHEAS pela enzima DHEA sulfotransferase.
- Pequenas quantidades de androstenediona também são produzidas, servindo como precursor de testosterona e estrogênios após conversão periférica.
Ações fisiológicas
- Em mulheres, a adrenal contribui com cerca de 50% dos androgênios circulantes, influenciando o crescimento de pelos e a libido.
- Em homens, a contribuição dos androgênios adrenais é mínima em comparação com a produção testicular.
- Níveis de DHEAS aumentam até o pico na terceira década de vida e declinam progressivamente com a idade, sendo investigado seu papel no envelhecimento.
Regulação
- A produção de androgênios é principalmente regulada pelo ACTH, que segue um ritmo diurno semelhante ao cortisol.
- Embora o ACTH influencie, a adrenarca e o declínio de DHEAS com a idade indicam que outros fatores reguladores, ainda desconhecidos, estão envolvidos.
Zona Glomerulosa
A zona glomerulosa é a camada mais externa do córtex adrenal, responsável pela produção de aldosterona, um mineralocorticoide que regula o equilíbrio de sódio e potássio, além da pressão arterial.
Síntese de Aldosterona
- A zona glomerulosa não expressa CYP17, portanto, não produz cortisol nem androgênios.
- A aldosterona sintase (CYP11B2) é a enzima chave que catalisa as etapas finais para a produção de aldosterona.
- A síntese é regulada principalmente pelo sistema renina-angiotensina, níveis de potássio no sangue e o peptídeo natriurético atrial (ANP).
Transporte e ação
- A aldosterona circula no sangue ligada a proteínas com baixa afinidade, tendo uma meia-vida de cerca de 20 minutos.
- Age ligando-se ao receptor de mineralocorticoides (MR), influenciando a expressão de genes que controlam a retenção de sódio e a excreção de potássio nos rins.
Principais doenças que acometem as adrenais
As glândulas adrenais podem ser afetadas por várias condições que afetam a produção hormonal, resultando em diferentes síndromes e doenças. As principais doenças que acometem as adrenais incluem:
- Doença de Addison: causada pela destruição do córtex adrenal, geralmente autoimune. Apresenta fadiga, perda de peso, hipotensão e hiperpigmentação. Tratada com reposição de corticosteroides.
- Síndrome de Cushing: decorrente de excesso de cortisol, geralmente por tumor hipofisário ou adrenal. Causa ganho de peso central, “face de lua cheia” e hipertensão. O tratamento inclui cirurgia ou medicamentos para reduzir o cortisol.
- Hiperaldosteronismo Primário (Síndrome de Conn): provocado por excesso de aldosterona devido a adenoma ou hiperplasia. Os sintomas incluem hipertensão e hipocalemia. O tratamento envolve cirurgia ou uso de antagonistas de aldosterona.
- Feocromocitoma: tumor na medula adrenal que secreta catecolaminas em excesso. Manifesta-se com hipertensão, palpitações e sudorese. Tratado principalmente com remoção cirúrgica do tumor.
- Hiperplasia Adrenal Congênita (HAC): resultado de deficiência enzimática na produção de cortisol, sendo a deficiência de 21-hidroxilase a mais comum. Leva a virilização, puberdade precoce e desequilíbrios eletrolíticos. O tratamento consiste em reposição de glicocorticoides.
- Insuficiência Adrenal Secundária: devido à baixa produção de ACTH pela hipófise, muitas vezes causada pelo uso prolongado de corticosteroides. Os sintomas são fadiga e perda de apetite, sem hiperpigmentação. Tratada com reposição de corticosteroides.
- Síndrome Adrenogenital: causada pela produção excessiva de androgênios pela adrenal. Provoca virilização em mulheres e puberdade precoce em homens. O tratamento envolve controle hormonal e, em alguns casos, cirurgia.
De olho na prova!
Não pense que esse assunto fica de fora das provas de residência, concursos públicos´e até das avaliações da graduação. Veja um exemplo abaixo:
Teste de Progresso ABEM – 2024
Menino de 12 anos de idade vem sendo avaliado para investigação de hipertensão arterial detectada há 3 meses. Desde o diagnóstico a criança apresentou episódios de cefaleia, palpitações, tontura e dor abdominal . A mãe relata perda de 3kg no peso da criança nesse período.
Hoje a criança apresentou episódio súbito de perda de consciência durante jogo de futebol na escola, o que levou a mãe a buscar atendimento médico.
Exame físico nesse atendimento: paciente letárgico; FC = 124 bpm; FR = 20 irpm; PA = 195 x 125 mmHg; estertores crepitantes em bases pulmonares; hepatomegalia – fígado palpável 4cm abaixo do rebordo costal direito.
Qual é o diagnóstico mais provável?
A) Hipertireoidismo.
B) Síndrome de Cushing.
C) Coarctação da aorta.
D) Feocromocitoma.
Comentário da questão:
Opção correta: Alternativa “D”
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Referências
WASCHKE, Jens; BÖCKERS, Tobias M.; PAULSEN, Friedrich. Sobotta Anatomia Clínica. Tradução Diego Alcoba … [et al.]. 1. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.
GUYTON, A.C. e Hall J.E.– Tratado de Fisiologia Médica. Editora Elsevier.13ª ed., 2017. -MENAKER, L
KOEPPEN, B.M.; STANTON, B.A. Berne & Levy: Fisiologia. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. 864 p
