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O que é o acidente vascular cerebral?
O acidente vascular cerebral é uma classe que se insere dentro do grupo das doenças cerebrovasculares e se refere a duas etiologias que afetam o adequado funcionamento dos vasos do parênquima encefálico: a isquêmica e a hemorrágica.
Tipos e causas do AVC
Os dois tipos de acidente vascular são o isquêmico e o hemorrágico.
Acidente vascular cerebral isquêmico
É o mais comum e corresponde a, aproximadamente, 80% dos casos de acidente vascular cerebral. Ocorre pela interrupção de fluxo sanguíneo em alguma das artérias cerebrais, o que leva a isquemia do território irrigado por tal artéria.
As principais causas são aterosclerose de grandes artérias, devido à formação de trombos no local de tais placas ateroscleróticas, embolia cardiogênica, isto é, a formação de êmbolos no coração por alguma disfunção, como fibrilação atrial, prótese valvar mecânica, miocardiopatia dilatada, endocardite infecciosa, entre outros, e a oclusão de pequenas artérias – também conhecido como infarto lacunar, que ocorre por pequenas placas de ateroma ou deposição de lipídios com tecido conjuntivo (lipo-hialinose) nas artérias perfurantes profundas.
Acidente vascular cerebral hemorrágico
É menos recorrente, pois responde a, aproximadamente, 20% de todos os AVCs, porém tem morbimortalidade maior, visto que mais de ⅓ dos pacientes falecem dentro dos 30 primeiros dias após o quadro agudo e apenas 20% recupera a independência funcional após 6 meses.
Ocorre por extravasamento de sangue no parênquima encefálico e pode ter diversas etiologias, tais como malformações vasculares (aneurismas, malformações arteriovenosas e angiomas cavernosos), uso de drogas e hipertensão arterial sistêmica.
Fatores de risco modificáveis
No acidente vascular cerebral isquêmico, os principais fatores de risco modificáveis são hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, dislipidemia, fibrilação atrial, tabagismo, etilismo e sedentarismo. Já no hemorrágico, os principais fatores de risco modificáveis são as malformações operáveis, etilismo, tabagismo, uso de drogas ilícitas e hipertensão arterial sistêmica.
Sintomas do Acidente Vascular Cerebral
No acidente vascular cerebral de origem isquêmica, a apresentação clínica varia conforme o território acometido.
Quando há comprometimento dos ramos das artérias carótidas internas, pode haver hemiparesia, hemi-hipoestesia, afasia e negligência de algum lado do corpo. Já na hipótese de haver acometimento das artérias vertebral, basilar, cerebral posterior e cerebelares posteroinferior, anteroinferior e superior, as principais manifestações são ataxia, síndrome vestibular, diplopia, hemi-hipoestesia alternada e rebaixamento do nível de consciência.
Já o acidente vascular cerebral de origem hemorrágica traz dois tipos de manifestações, aquelas que se relacionam com a hipertensão intracraniana, isto é, cefaleia, náuseas, vômitos, rebaixamento do nível de consciência, e as que ocorrem devido ao local do sangramento, que podem ser bastante variadas.
Diagnóstico do Acidente Vascular Cerebral
Na suspeita de acidente vascular cerebral isquêmico, a história associada ao exame físico com exame neurológico completo são essenciais para investigação diagnóstica. Isso se dá, pois, o principal exame de imagem usado, a tomografia computadorizada pode ser normal ou com pouquíssimos achados nas primeiras horas de instalação da doença, em cerca de 60% dos casos.
Os exames básicos a serem solicitados na admissão de paciente com suspeita de AVC isquêmico são hemograma, ureia, creatinina, glicemia, sódio, potássio, coagulograma, eletrocardiograma e tomografia de crânio sem contraste. Outros exames possíveis são a ressonância magnética e a angiografia cerebral, entretanto nem sempre estão disponíveis nos serviços de emergência e podem ser contraindicados a alguns pacientes.
Já no acidente vascular cerebral de origem hemorrágica, a tomografia computadorizada de crânio após a realização de história e exame físicos compatíveis é de grande importância para a confirmação diagnóstica, além de avaliar a localização e extensão da hemorragia.
Tratamento do AVC
Em todos os pacientes com suspeitas de acidente vascular cerebral, deve-se aplicar o protocolo MOVE como cuidados gerais:
- Monitorização: colocar o paciente no monitor cardíaco, aferir pressão arterial e frequências cardíaca e respiratória;
- Oxigênio: ventilar o paciente para manter SpO2 acima de 94%;
- Veia: obter acesso venoso do paciente; e
- Exames: realizar os exames gerais do paciente, como testes laboratoriais, ECG e TC de crânio.
Diagnosticado o AVC isquêmico, o paciente pode ser encaminhado para a trombólise endovenosa, se estiver preencher os seguintes critérios de inclusão:
- maior de 18 anos;
- menos de 3 horas de quando estava assintomático; e
- entre 3 horas e 4,5 horas da instalação do quadro isquêmico, se NIHSS(NIH Stroke Scale/Score) menor ou igual a 25.
Há contraindicação absoluta à trombólise nas seguintes hipóteses:
- sinais de hemorragia na tomografia computadorizada de crânio;
- AVC isquêmico nos últimos 3 meses;
- área de hipoatenuação extensa na TC de crânio;
- neurocirurgia nos últimos 3 meses;
- plaquetas < 100.000/mm³, INR >1,7, TTPa >40s ou TP> 15s;
- uso de anticoagulantes e antiagregantes plaquetários;
- antecedente de sangramento intracraniano;
- suspeita de dissecção de aorta;
- suspeita de endocardite infecciosa;
- neoplasia gastrointestinal ou sangramento gastrointestinal nos últimos 21 dias;
- neoplasia intracraniana; e
- pressão arterial acima de 185x110mmHg.
Outra alternativa terapêutica é a trombectomia mecânica, que é a colocação de stent, via cateter no local da oclusão arterial. É indicada para pacientes que estavam assintomáticos há menos de 6 horas, com idade acima de 18 anos, cuja oclusão esteja entre a artéria carótida interna e segmento M1 da artéria cerebral média, incapacidade mínima ou inexistente antes da isquemia cerebral, NIHSS maior ou igual a 6 e ASPECTS (escala tomográfica do AVC) maior ou igual a 6. Pode ser realizada em pacientes que tenham contraindicações para a trombólise endovenosa.
Já os pacientes com acidente vascular cerebral de origem hemorrágica, há indicação de uso de antídotos de anticoagulantes, caso o paciente faça uso dessas medicações, terapia anti-hipertensiva em caso de pressão arterial sistólica acima de 150 mmHg, de modo que o alvo é pressão arterial sistólica abaixo de 140 mmHg. Em caso de hemorragia cerebelar, hidrocefalia, extensão ventricular ou desvio de linha média, é necessário encaminhar o paciente para neurocirurgia.
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