Quer entender melhor sobre a ascite, como ela aparece na clínica e como pode ser cobrada nas provas de residência? Leia esse artigo que o Estratégia MED preparou para você.
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Dicas do Estratégia para provas
Se você estiver com pressa, sugerimos os seguintes temas sobre ascite para focar nesse momento:
- Principais causas
- Diagnóstico da ascite
- Tratamento
Definição de ascite
A ascite é a presença de líquido livre na cavidade abdominal, cuja formação pode ocorrer secundariamente a dois fatores principais, sejam eles a diminuição da pressão oncótica (por exemplo, hipoalbuminemia) e a hipertensão portal.
Fisiopatologia da ascite
A ascite, conforme explicado anteriormente, na maioria dos casos, se dá em consequência à hipertensão portal e à diminuição da pressão oncótica.
A hipertensão portal é o aumento da resistência ao fluxo sanguíneo na veia porta e pode ocorrer em diversos casos, classificados como causas pré-hepáticas, intra-hepáticas e pós-hepáticas.
As pré-hepáticas podem ser trombose de veia porta ou sua estenose antes de ramificar no fígado. Já as principais causas intra-hepáticas, em nosso meio, são cirrose e esquistossomose. Por fim, podemos citar como a causa pós-hepática mais comum a insuficiência cardíaca direita grave.
Na hipertensão portal, a ascite ocorre devido a um complexo arranjo de fenômenos como a hipertensão sinusoidal que impele os líquidos para o espaço de Disse, de onde o líquido é removido pelo sistema linfático.
Entretanto, o fluxo linfático excede a capacidade do ducto torácico, o que leva ao extravasamento do líquido para a cavidade peritoneal.
Por fim, nessa condição, ocorre vasodilatação esplâncnica e circulação hiperdinâmica. Com o tempo, esses fatores levam à incapacidade do coração manter a pressão arterial, o que promove a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e elevação da secreção do hormônio antidiurético.
Assim, pela retenção de líquidos e sódio, ocorre o aumento da pressão de perfusão dos capilares intersticiais e, consequentemente, extravasamento de líquido para a cavidade abdominal.
Já quanto à hipoalbuminemia, ela ocorre devido à disfunção dos hepatócitos ou desnutrição, que causam uma redução na produção de albumina, a principal proteína plasmática.
Esse fenômeno leva à queda da pressão oncótica no interior dos vasos sanguíneos, o que facilita a saída de líquido da corrente sanguínea para o abdômen.
Em muitos casos, em especial nos pacientes com cirrose hepática, ambos os mecanismos de formação da ascite estão juntos, o que leva ao manejo clínico de tal condição ser bastante complexo.
Manifestações clínicas da ascite
A principal manifestação clínica da ascite é o aumento do volume abdominal. Em ascites volumosas, o abdome se torna globoso e enrijecido.
Os demais sinais e sintomas que ocorrem concomitantemente à ascite são decorrentes da hipertensão portal e da insuficiência hepática, na maioria dos casos, como a presença de circulação colateral e ginecomastia.
Diagnóstico da ascite
O diagnóstico de ascite se inicia com uma boa anamnese e um exame clínico detalhado, especialmente em relação ao abdômen.
Inicialmente, é preciso questionar o paciente sobre os sintomas que ele se queixa, doenças prévias e fatores de risco, tais como etilismo ou hábito de nadar em “lagoas de coceira”.
Já no exame abdominal, as etapas de inspeção, palpação e percussão são fundamentais. No primeiro, deve-se observar o formato do abdômen e se há evidência de circulação colateral – sinal da cabeça de medusa.
Já na palpação, avalia-se a tensão da parede abdominal, se há dor e se existem massas. Por fim, a percussão possibilita verificar se existe hepatoesplenomegalia e se o som timpânico, típico da região abdominal, se torna maciço ao se percutir os locais acometidos pela ascite.
Como exames complementares, especialmente para verificar o volume do conteúdo ascítico, pode ser feita ultrassonografia de abdome total, que é um método mais barato e disponível, ou tomografia computadorizada de abdome.
Por fim, detectada a ascite, é preciso fazer a paracentese – remoção do líquido ascítico por uma punção. Sua função é tanto diagnóstica, com objetivo de determinar sua causa e saber se há infecção, quanto terapêutica, para aliviar os sintomas.
No material coletado, podemos avaliar os aspectos macroscópicos, como coloração que possa indicar que há infecção ou sangue. Outros exames relevantes são o citológico, para verificar se há hemácias ou leucócitos, o bioquímico, em especial albumina e proteínas totais e o microbiológico, com culturas.
Uma informação relevante é o cálculo do Gradiente de albumina soro-ascite (GASA), cujo resultado é obtido pela subtração da concentração da albumina na ascite pela do valor sérico da substância.
Valores menores que 1,1g/dL são característicos de exsudato, quando devemos pensar em doença peritoneal. Por outro lado, valores maiores correspondem a transudato, decorrente de hipertensão portal.
Tratamento da ascite
O tratamento da causa de base é de fundamental importância para a resolução do quadro. Entretanto, algumas medidas podem ser instituídas, tais como:
- Repouso;
- Dieta hipossódica;
- Restrição hídrica: se sódio sérico menor que 125mEq/L;
- Diuréticos: espironolactona, furosemida e hidroclorotiazida; e
- Paracentese de alívio.
Seleção de artigos EMED:
- Cirrose: o que é, sintomas e muito mais!
- A anatomia do fígado
- Esquistossomose: o que é, ciclo e muito mais!
Referências bibliográficas:
- PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 8a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
- RAZERA, Julio Cesar; KUPSKI, Carlos. Ascite: diagnóstico diferencial e manejo. Acta méd. (Porto Alegre) ; 33(1): [7], 21 dez. 2012.
- KUMAR, V.; ABBAS, A.; FAUSTO, N. Robbins e Cotran – Patologia – Bases Patológicas das Doenças. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
