E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é o Escore de Wells, uma ferramenta de predição clínica utilizada para estimar a probabilidade pré-teste de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar, auxiliando na tomada de decisão sobre a necessidade de exames complementares e no manejo inicial desses pacientes.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.
Vamos nessa!
Definição do Escore de Wells
O escore de Wells é uma regra de predição clínica amplamente utilizada para estimar a probabilidade pré-teste de tromboembolismo pulmonar (TEP) antes da realização de exames confirmatórios, como a angiotomografia computadorizada de tórax.
Desenvolvido por Philip S. Wells e colaboradores, o escore baseia-se em critérios clínicos e fatores de risco que permitem estratificar os pacientes conforme a probabilidade de TEP, auxiliando na tomada de decisão diagnóstica e reduzindo a realização desnecessária de exames de imagem.
A versão mais utilizada do escore para TEP considera variáveis como sinais clínicos de trombose venosa profunda (TVP), frequência cardíaca superior a 100 bpm, imobilização ou cirurgia recente, história prévia de TVP ou TEP, hemoptise, câncer ativo e a avaliação clínica de que um diagnóstico alternativo seja menos provável que TEP. Com base na pontuação obtida, o paciente é classificado como TEP improvável ou TEP provável, orientando a investigação subsequente.
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Importância clínica do Escore de Wells
A importância clínica do escore de Wells está na sua capacidade de estimar a probabilidade pré-teste de tromboembolismo pulmonar (TEP), orientando de forma padronizada a investigação diagnóstica. Validado por diversos estudos e recomendado pelas principais diretrizes, o escore permite classificar os pacientes em categorias de risco, direcionando a necessidade de exames complementares.
Quando associado à dosagem do D-dímero, o escore possibilita excluir o diagnóstico de TEP com segurança em pacientes de baixa probabilidade clínica, reduzindo significativamente a necessidade de exames de imagem, como a angiotomografia computadorizada de tórax. Em contrapartida, pacientes com alta probabilidade clínica devem ser encaminhados diretamente para exames confirmatórios, sem a realização prévia do D-dímero.
Além de racionalizar o uso de recursos diagnósticos, o escore de Wells padroniza a avaliação clínica, reduz a variabilidade entre profissionais e contribui para um diagnóstico mais rápido e seguro, especialmente em serviços de emergência. Entretanto, trata-se de uma ferramenta de estratificação de risco, e não de confirmação diagnóstica, devendo sempre ser interpretada em conjunto com a avaliação clínica, exames laboratoriais e, quando indicados, exames de imagem.
Escore de Wells
O escore de Wells para TEP é composto por sete critérios clínicos, que recebem diferentes pontuações de acordo com sua associação com a probabilidade de embolia pulmonar. A soma dos pontos permite estimar a probabilidade pré-teste da doença e definir a estratégia diagnóstica mais adequada.
- Sinais e sintomas clínicos de trombose venosa profunda (TVP) (+3 pontos): presença de edema unilateral, dor à palpação do trajeto venoso profundo ou assimetria dos membros inferiores, sugerindo TVP concomitante.
- TEP como diagnóstico mais provável (+3 pontos): critério subjetivo baseado na avaliação clínica global, no qual o médico considera que nenhuma outra condição explica melhor o quadro clínico.
- Frequência cardíaca superior a 100 bpm (+1,5 ponto): a taquicardia é um achado frequente no TEP, refletindo aumento da sobrecarga cardíaca e da resposta fisiológica à obstrução vascular pulmonar.
- Imobilização por três dias ou mais, ou cirurgia nas últimas quatro semanas (+1,5 ponto): ambos representam importantes fatores de risco para trombose venosa devido à estase venosa e ao estado pró-trombótico.
- História prévia de TVP ou TEP (+1,5 ponto): pacientes com eventos tromboembólicos prévios apresentam maior risco de recorrência.
- Hemoptise (+1 ponto): embora relativamente incomum, sua presença aumenta a probabilidade clínica de TEP, especialmente quando associada a infarto pulmonar.
- Malignidade ativa (+1 ponto): considera pacientes em tratamento oncológico, tratados nos últimos seis meses ou em cuidados paliativos, devido ao maior risco de tromboembolismo venoso.
Escore de Wells para TEP
| Critério | Pontuação |
| Sinais e sintomas clínicos de TVP | +3 pontos |
| TEP é o diagnóstico mais provável | +3 pontos |
| Frequência cardíaca >100 bpm | +1,5 ponto |
| Imobilização ≥3 dias ou cirurgia nas últimas 4 semanas | +1,5 ponto |
| TVP ou TEP prévios | +1,5 ponto |
| Hemoptise | +1 ponto |
| Malignidade ativa | +1 ponto |
Interpretação e conduta inicial
| Pontuação total | Classificação | Conduta inicial |
| ≤4 pontos | TEP improvável | Solicitar D-dímero. Se negativo, o TEP pode ser excluído com segurança; se positivo, realizar angiotomografia de tórax. |
| >4 pontos | TEP provável | Realizar angiotomografia computadorizada de tórax (ou exame de imagem equivalente) diretamente, sem necessidade de D-dímero inicial. |
Importante: o escore de Wells é uma ferramenta de estratificação da probabilidade clínica, e não de confirmação diagnóstica. Seus resultados devem sempre ser interpretados em conjunto com a avaliação clínica, o D-dímero (quando indicado) e os exames de imagem.
Limitações do Escore de Wells
Embora o escore de Wells seja uma ferramenta amplamente validada e recomendada para estimar a probabilidade pré-teste de TEP, ele apresenta algumas limitações que devem ser consideradas durante sua aplicação clínica.
Critério subjetivo
O escore inclui o critério “TEP é o diagnóstico mais provável”, que vale 3 pontos, a maior pontuação individual. Por depender do julgamento clínico do médico, esse item pode gerar diferenças na pontuação entre examinadores, reduzindo a reprodutibilidade do escore.
Não exclui o diagnóstico isoladamente
O escore de Wells não deve ser utilizado como único método para excluir o TEP. Em pacientes classificados como de baixa probabilidade clínica, é necessária a associação com a dosagem do D-dímero. Já nos pacientes com alta probabilidade, a investigação deve prosseguir diretamente com exames de imagem, sem a realização prévia do D-dímero.
Desempenho reduzido em populações específicas
O desempenho do escore pode ser inferior em determinados grupos de pacientes, como idosos, gestantes, pacientes oncológicos e indivíduos atendidos na atenção primária, uma vez que essas populações apresentam fatores de risco e características clínicas diferentes daqueles incluídos nos estudos originais de validação.
Baixo valor preditivo positivo
Embora seja eficaz para estratificar o risco, muitos pacientes classificados como “TEP provável” não apresentam a doença após a confirmação por exames de imagem. Isso pode resultar na realização de angiotomografias desnecessárias, aumentando a exposição à radiação e ao contraste iodado.
Não incorpora exames complementares
O escore baseia-se exclusivamente em dados clínicos, sem considerar informações obtidas na avaliação inicial, como níveis de D-dímero, saturação de oxigênio, eletrocardiograma, gasometria arterial ou ecocardiograma. Dessa forma, sua interpretação deve sempre ser integrada aos demais achados clínicos e laboratoriais.
Algoritmos mais recentes
Estratégias diagnósticas mais modernas, como o algoritmo YEARS e o D-dímero ajustado pela idade, têm demonstrado desempenho semelhante ou superior em alguns cenários clínicos, permitindo reduzir ainda mais a necessidade de exames de imagem sem comprometer a segurança diagnóstica.
Em resumo, o escore de Wells continua sendo uma excelente ferramenta para a estratificação da probabilidade clínica de TEP, mas deve ser utilizado de forma integrada à avaliação clínica, aos exames laboratoriais e, quando indicado, aos exames de imagem.
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Referências
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