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O que é Esquistossomose?
A esquistossomose é uma doença infecciosa causada por um trematódeo pertencente ao gênero Schistosoma. Em humanos, as principais espécies relacionadas são: S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi, S. haematobium, S. intercalatum e S. malayensis. No Brasil, a grande causadora da doença é a S. mansoni, um parasita que se aloja no sistema porta, cujos ovos são liberados nas fezes do indivíduo contaminado.
Transmissão da esquistossomose
A transmissão da esquistossomose acontece pela penetração ativa das cercárias na pele humana, tal forma de apresentação do parasita caracteriza o segundo estágio larvário. Normalmente, as cercárias estão em coleções hídricas com temperatura entre 20°C e 35°C e com pouca concentração de sal. Ao entrar em contato com a pele, as larvas liberam enzimas queratinolíticas, causando lesões na pele e permitindo sua entrada no hospedeiro, essas lesões podem coçar ou arder, explicando o nome ‘lago de coceira’ dado às porções hídricas em regiões endêmicas da doença no Brasil.
Ciclo da Esquistossomose
O ciclo da esquistossomose é extenso e envolve um hospedeiro intermediário, um caramujo, normalmente do gênero Biomphalaria.
O ciclo começa com a fêmea do trematódeo, que tem o humano como hospedeiro, liberando cerca de 300 ovos por dia, parte dos quais é eliminada pelas fezes. Quando os ovos atingem porções de água doce, os miracídios, o primeiro estágio larval, são liberados e possuem poucas horas de vida, nas quais precisam penetrar e infectar os moluscos, que atuam como hospedeiros intermediários da esquistossomose. No interior destes caramujos, os miracídios sofrem novas mudanças e multiplicam-se em um período de, aproximadamente, 1 mês, então milhares de cercárias livres são liberadas na água e são capazes de infectar o ser humano.
Até esse momento, o ciclo poderia ser resumido assim:
Ovos → Miracídio → Caramujo → Cercária → Homem
Quando as cercárias penetram no corpo humano, elas são conduzidas para vasos linfáticos e sanguíneos, onde sofrem uma mudança, transformando-se em esquistossômulos que chegam aos pulmões. Após atingirem esse órgão, os vermes ganham a circulação arterial e então se alojam no sistema porta hepático, local onde eles se fixam, atingem a maturação sexual e se reproduzem.
Quais os sintomas da esquistossomose?
O primeiro sintoma da esquistossomose costuma ser uma dermatite cercariana com prurido, evidenciando o local de penetração da cercária na pele. Após isso, um grande espectro de doença é possível, caracterizando as variadas formas sintomatológicas de manifestação que podem estar presentes concomitantemente ou combinadas.
Forma aguda
Ocorre no período de 6 a 8 semanas após a contaminação e cursa com: febre bastante irregular, exantemas maculopapulares, diarreia, disenteria, dor e distensão abdominal e um leve broncoespasmo. A febre de Katayama é um conjunto de sintomas típicos da forma aguda da esquistossomose e, normalmente, está associada à ovoposição que acontece de 2 a 4 semanas após a infecção, os principais sintomas são: febre, tosse, dor abdominal, mialgia, calafrio, náusea, eosinofilia e exantema urticariforme.
A hepatoesplenomegalia é um achado comum no exame físico, durante esse período, e o paciente costuma referir dor à palpação e a micropoliadenopatia generalizada também pode ocorrer. Ao exame laboratorial, o principal achado é exuberante leucocitose.
As manifestações macroscópicas e anatômicas são decorrentes da presença de ovos nesses órgãos e consequente resposta inflamatória granulomatosa.
A forma aguda possui apresentação autolimitada com total remissão sintomática, o que faz com que o paciente, muitas vezes, não procure ajuda médica e não seja corretamente diagnosticado, permitindo que o quadro evolua para uma esquistossomose crônica.
A forma crônica da doença começa a se manifestar 6 meses após a infecção e, normalmente, é observada em pacientes que vivem em regiões endêmicas. A forma crônica pode apresentar as seguintes formas de apresentação:
Forma pulmonar
Ocorre quando os ovos atingem os pulmões por meio das veias pulmonares e das arteríolas que irrigam esse órgão. No local, uma resposta inflamatória é ativada, causando fibrose e granulomas de diferentes apresentações. Essa forma está muito relacionada à apresentação hepatoesplênica, já que quando há hipertensão portal, os ovos ganham a circulação colateral e conseguem infectar facilmente os pulmões.
Uma das possíveis evoluções do acometimento pulmonar acontece no ventrículo direito do coração, que fica sobrecarregado e dilata-se, podendo causar cianose, caracterizando a cor pulmonale.
Forma hepatoesplênica
É a principal e mais clássica forma de apresentação da esquistossomose e possui duas subdivisões: os casos com ou sem hipertensão portal. Quando não há hipertensão portal, o principal achado é a hepatomegalia, além da esplenomegalia discreta, quando o baço possui consistência mais amolecida.
Já quando há hipertensão portal, o paciente apresenta grande quantidade de ovos e também uma elevada carga parasitária. A obstrução dos vasos do sistema porta se dá pela intensidade da resposta inflamatória granulomatosa, assim como pela deposição de diferentes tipos e quantidades de colágeno nos granulomas. Inicialmente, o corpo tenta compensar a obstrução dilatando a veia porta, entretanto, possui capacidade limitada para isso que, quando atingida, causa o quadro de hipertensão portal.
Um sinal importante que deve ser analisado no exame físico do abdome, mesmo durante a inspeção, é a circulação colateral, que forma um caminho alternativo para a drenagem sanguínea. Tal processo tem como grande consequência as varizes esofágicas.
A pressão intravascular aumenta e é acompanhada por uma queda da pressão coloidosmótica, causando a ascite, que pode se apresentar de diferentes formas e em graus variados. Esse sintoma é bastante típico da esquistossomose, inclusive apelidando a doença de ‘barriga d’água’. Vale ressaltar que na esquistossomose, normalmente, não há um quadro de insuficiência hepática grave.
Em alguns casos, o quadro pode evoluir para hemorragia, causando hipotensão sistêmica aguda e possível necrose do fígado. Principalmente em pacientes adolescentes, pode haver diminuição do desenvolvimento pôndero-estatural, com déficit da maturação de características sexuais secundárias.
Forma renal
Esse grupo de sintomas decorre da deposição de imunocomplexos na membrana basal dos glomérulos renais, podendo causar glomerulopatias como a glomerulonefrite mesangioproliferativa. Os principais achados sintomatológicos vão desde proteinúria até síndrome nefrótica.
Forma intestinal
Os principais sintomas costumam ser cólicas, emagrecimento, fezes sanguinolentas e diarreia. A forma intestinal acontece por conta da deposição de ovos na parede intestinal, que passa a ser alvo de uma intensa resposta inflamatória com granulomas, podendo causar ulcerações ou obstrução ao peristaltismo.
Além dos grupos sintomatológicos principais, a esquistossomose pode apresentar outros sintomas, como mielite, pela formação de granulomas em veias do sistema nervoso central. Lesões hiperplásicas no colo uterino também podem estar presentes.
Diagnóstico
O diagnóstico laboratorial é muito relevante e consiste no achado de ovos do parasita nas fezes do paciente, ou mesmo em peças de biópsia retal. No laboratório, a principal técnica utilizada para a detecção dos ovos é a de Kato-Katz, além da de sedimentação espontânea, Pons e Janer e Hoffman, que também podem ser feitas. É importante mencionar que os ovos costumam aparecer no exame de fezes apenas após 30 dias da infecção.
Além das técnicas parasitológicas, métodos de imunodiagnósticos podem ajudar, principalmente ELISA e imunofluorescência indireta. Uma ferramenta mais moderna para o diagnóstico é a pesquisa do material genético do parasita, DNA, na urina, fezes, soro e em outros compostos do paciente.
Na forma crônica da doença, os achados do exame físico são relevantes, porém não patognomônicos, como a hepatoesplenomegalia, da mesma forma, outros achados em exames laboratoriais podem estar presentes, mas são pouco específicos, como leucopenia, anemia e plaquetopenia. Quando há dano ao fígado, as transaminases podem estar alteradas, e quando o funcionamento renal é prejudicado, principalmente a proteinúria, é um achado comum.
Exames de imagem são importantes e complementares para o diagnóstico, os mais indicados são ultrassonografia, que ajuda na avaliação da hipertensão portal, e endoscopia alta, principalmente para a visualização das varizes esofágicas ou de fundo de estômago. Em casos de apresentação de formas pulmonares, o raio-x pode ajudar.
Tratamento da esquistossomose
O tratamento da esquistossomose é medicamentoso e age na eliminação dos parasitos adultos do corpo do paciente. A abordagem quimioterápica mais indicada é feita com praziquantel em uma única dose que varia de 40 a 60 mg/Kg.
Após o processo do tratamento, é importante que o paciente passe por novos exames laboratoriais, físicos e radiológicos, aproximadamente 2 meses após a medicação, para a verificação da erradicação e eficiência do tratamento da doença.
Casos avançados de hipertensão portal podem possuir indicação de abordagem cirúrgica, que é feita por derivações espleno-renal ou porto-cava, mas é um procedimento com importante risco de complicações pós-operatórias. Também pode haver espaço para cirurgia de desconexão ázigo-portal com esplenectomia.
Em alguns pacientes as varizes esofágicas podem ter tratamento com endoscopia, que pode ser associado a administração de beta-bloqueadores e antiácidos.
Profilaxia
A principal medida profilática da esquistossomose é o saneamento básico adequado, evitando que as fezes contaminadas com ovos cheguem a porções hídricas. O controle da população dos hospedeiros intermediários, os caramujos do gênero Biomphalaria, também ajuda evitando que os miracídios se convertam em cercárias, a forma contaminante para o ser humano.
Além disso, a conscientização da população sobre os perigos envolvidos em tomar banho nos ‘lados de coceira’ pode ajudar a evitar a contaminação em regiões endêmicas.
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