Paralisia cerebral: o que é, tipos e muito mais!

Paralisia cerebral: o que é, tipos e muito mais!

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O que é a paralisia cerebral?

A paralisia cerebral é um quadro de lesão neurológica permanente e não progressiva que afeta, principalmente, a motricidade da criança. Ela pode ser causada por distúrbios de desenvolvimento neurológicos, malformações cerebrais e traumas, sendo que a causa mais comum é a hipóxia do tecido nervoso. Tais alterações podem acontecer no período intra-útero, durante o parto, ou em recém-nascidos. Logo, o processo de maturação estrutural do cérebro é prejudicado

As principais consequências geradas em pacientes com paralisia cerebral são distúrbios motores, posturais e de equilíbrio, que são normalmente associadas à deficiência intelectual. A gravidade das limitações apresentadas pelo paciente depende da extensão e duração do dano original causado ao sistema nervoso, principalmente ao cérebro.

Quais as causas da paralisia cerebral?

A paralisia cerebral possui variadas causas possíveis, entretanto, todas elas afetam o cérebro ou seu desenvolvimento, em maior ou menor grau. Cerca de 92% dos casos de paralisia cerebral estão relacionados a eventos no período perinatal, que abrange o momento entre a 22a semana de gravidez até uma semana após o parto.

As principais causas desse quadro durante o período perinatal são:

  • Nascimento prematuro, que pode ter consequências para o desenvolvimento do bebê;
  • Infecções, que podem ocorrer intra-útero ou após o parto, a corioamnionite merece destaque;
  • Acidose ou asfixia, seguida de hipóxia cerebral;
  • Gestações gemelares;
  • Uso de antibióticos prematuros; e
  • Limitações do crescimento durante a gestação. 

Dentre esses casos, quase 10% referem-se à hipóxia no momento do parto. O restante dos casos, cerca de 8%, estão relacionados a um momento mais avançado, e, normalmente, a traumatismo craniano ou infecções na criança. Apesar da especificação dos possíveis fatores de risco associados à paralisia cerebral, uma parte considerável dos casos continua sem causa definida, sendo considerados idiopáticos. 

Algumas infecções possuem elevado risco de teratogenia e consequentemente da possibilidade de dano ao desenvolvimento ou ao funcionamento do sistema nervoso, as principais são: toxoplasmose, citomegalovírus e rubéola. Além disso, o uso de drogas e álcool durante a gestação, pode causar paralisia cerebral, assim como alguns medicamentos específicos.

Principais sintomas

Os principais sintomas relacionados à paralisia cerebral, e que definem o quadro, são as perdas motoras. A gravidade e o tipo de comprometimento dependem da extensão e da área afetada. Dessa forma, os sinais mais importantes são:

  • Comprometimento motor;
  • Deficiência intelectual, em maior ou menor grau;
  • Dificuldade de comunicação, seja por afasias ou por déficit auditivo e visual; e
  • Quadros convulsivos, já que a paralisia cerebral possui grande associação com epilepsia ou questões comportamentais.

O comprometimento da motricidade possui padrões, o que permite a classificação dos tipos da paralisia cerebral, são elas:

  • Atáxica: ocorre em menos de 5% dos pacientes acometidos. As crianças apresentam tremores, indicando um comprometimento da coordenação, o que normalmente está associado com diminuição da força muscular. Os sinais característicos são: a dificuldade de realizar movimentos precisos rapidamente e a deambulação com a base bastante alargada, uma evidência da falta de coordenação; 
  • Discinética ou extrapiramidal: pode comprometer cerca de 20% dos doentes. O sinal mais característico é o movimento involuntário dos membros ou de todo o corpo, que tendem a assumir uma forma contorcida. Esse grupo possui pouca associação com o desenvolvimento de epilepsia. A afasia pode estar presente em algum grau, assim como deficiência auditiva, entretanto os pacientes não costumam apresentar baixa inteligência;  
  • Espástica: é o tipo mais comum de apresentação da paralisia cerebral. O principal sinal clínico observado é a rigidez, ou espasticidade, muscular. A manifestação motora pode ser mais intensa em um membro, em um dos hemisférios corporais ou possuir diferentes graus de limitação motora no corpo do indivíduo. Dessa forma, os pacientes podem apresentar quadros de quadriplegia, paraplegia, hemiplegia ou diplegia; e
  • Hipotônica: é rara e costuma evoluir para as formas atáxicas ou atetóides.

Alguns outros achados comuns que podem estar associados aos tipos citados acima, são: discinesia e a hipotonia. Além disso, é possível que dois dos tipos principais estejam combinados em um mesmo indivíduo, é visto, mais frequentemente, o atetoide junto com o espástico, tornando a paralisia cerebral mista.

Diagnóstico

O diagnóstico depende de alguns fatores. Há alguns anos ele era feito apenas de forma clínica, principalmente com pacientes entre o 1o e o 2o ano de vida. O diagnóstico se dava pelo achado das manifestações mais típicas do quadro: comprometimento permanente e não progressivo do movimento, da postura e do equilíbrio.

Entretanto, com o avanço dos exames de imagem, o diagnóstico pode ser feito antes, perto dos 6 meses de vida. Os principais exames utilizados são o ultrassom perinatal e a ressonância magnética pós-parto, ambos com o objetivo de visualizar e localizar possíveis lesões cerebrais. 

Alguns estudos mostram ainda que determinadas ferramentas podem ser utilizadas com elevada sensibilidade para o diagnóstico antes dos 5 meses de idade, as principais são:

  • Hammersmith Infant Neurological Examination: que consiste em um exame com 34 itens utilizados para avaliar o tônus, padrões motores, verificação de movimentos voluntários, reflexos, comportamento e atenção audiovisual;
  • Prechtl Qualitative Assessment of General Movements: que é uma ferramenta utilizada para detecção precoce de diversas disfunções cerebrais. Ele é feito por meio de vídeos, por exemplo, para análise de padrões espontâneos dos movimentos gerais. Normalmente, dois padrões de movimentos gerais do bebê sugerem paralisia cerebral: um movimento muito sincronizado e com limitações, junto com uma rigidez perceptível, com clara desregulação de contração-relaxamento; e em segundo lugar, ausência dos movimentos inquietos no bebê; e
  • Ressonância magnética

Para bebês a partir dos 5 meses de idade, os métodos que obtiveram melhor resultado para o diagnóstico foram:

  • Ressonância magnética;
  • Hammersmith Infant Neurological Examination; e
  • Developmental Assessment of Young Children: um índice que avalia a cognição, comunicação, desenvolvimento físico e socioemocional e o comportamento.

Para o correto diagnóstico, a American Academy of Neurology, sugere a aplicação de alguns passos, são eles:

  1. Reconhecimento de déficit motor permanente e não progressivo na criança, o que é feito pelo exame físico e história do paciente;
  2. Posteriormente, é necessário rastrear comorbidades que normalmente acompanham o quadro de paralisia cerebral;
  3. Nos pacientes em que a observação da anatomia fetal ou a ultrassonografia craniana do recém-nascido não explicam os achados clínicos da paralisia, outros exames de imagem podem ser utilizados. Nesse caso a ressonância magnética é o mais indicado; e
  4. Caso as imagens não confirmem dano do tecido cerebral, causas metabólicas e síndromes genéticas devem ser investigadas.

Classificação da função motora em crianças com paralisia cerebral

A classificação do Gross Motor Function Classification System (GMFCS) é a principal forma de analisar o funcionamento motor da criança em um quadro de paralisia cerebral. Para crianças de 6 a 12 anos a GMFCS faz a classificação em 5 níveis:

  • Nível 1: crianças capazes de andar em diferentes ambientes e subir escadas sem o auxílio do corrimão. Elas possuem a capacidade de correr e pular, mas a velocidade, o equilíbrio e a coordenação são limitadas;
  • Nível 2: as crianças precisam do auxílio do corrimão para subir escadas, elas podem apresentar dificuldade para caminhar longas distâncias e se equilibrar em terrenos mais irregulares. Indivíduos nesse nível podem precisar de certa ajuda para locomoção, como um andador e possuem pouca habilidade para correr e pular;
  • Nível 3: as crianças andam com o auxílio de equipamentos como andadores, na maior parte dos espaços internos. O equilíbrio é muitas vezes insuficiente, inclusive quando estão sentados, o que pode exigir um cinto de segurança pélvico. Para longas distâncias, o ideal é a utilização de cadeiras de rodas e deslocamento em terrenos acidentados ou subir escadas, pode necessitar de auxílio ou supervisão;
  • Nível 4: para a locomoção, é necessário a utilização de assistência física ou mobilidade motorizada em quase todos os ambientes. As crianças precisam de cinto pélvico para sentar e de adaptadores nos assentos. Em ambientes internos, muitas crianças conseguem se mover no chão, rolando ou engatinhando. Nesse caso, os ambientes frequentados pela criança precisam de adaptação para seu acesso; e
  • Nível 5: as crianças precisam de cadeiras de rodas ou de cadeiras motorizadas para todos os ambientes. A locomoção e transferência precisa do auxílio de um adulto, já que essas crianças precisam ser carregadas. Frequentemente, elas não conseguem manter a cabeça erguida e precisam de cintos no tronco e cabeça, quando sentadas. Nesse nível, as limitações motoras são importantes, o que faz com que os locais frequentados pela criança necessitem de adaptações.

Vale ressaltar que a comunicação acompanha a gravidade do componente motor nos pacientes. Dessa forma, crianças do nível 1 costumam se comunicar eficientemente, enquanto as do nível 5 raramente conseguem ter uma comunicação competente.

Tratamento

A paralisia cerebral é um quadro que não tem cura, assim, a intervenção médica possui dois objetivos principais:

  • Aumentar a capacidade de participação do indivíduo em atividades cotidianas; e
  • Limitar os efeitos que a paralisia cerebral pode trazer, como epilepsia, comportamento, interação social e distúrbios alimentares.

Dessa forma, na tentativa de normalizar o tônus muscular e promover maior motricidade, a principal abordagem deve ser fisioterápica.  

Alguns medicamentos são normalmente utilizados para tentar corrigir a hipertonia, os principais são: benzodiazepínicos, baclofeno e injeções de toxina botulínica, mas possuem pouco efeito na melhora do quadro.

A orientação fundamental para o tratamento de um indivíduo com paralisia cerebral é que ele seja feito por uma equipe multiprofissional, formada por:

  • Fisioterapia: com o objetivo de aumento da função neurológica e correção da fraqueza e hipertonia, usando técnicas para o aperfeiçoamento das funções motoras e prevenção de problemas musculares secundários;
  • Cirurgia: age para evitar contraturas, possíveis desvios da coluna, tratamento da dor e luxações do quadril – que é frequentemente observada nos pacientes;
  • Terapia ocupacional: ajuda no treinamento e habilitação para que o paciente seja capaz de realizar atividades comuns do cotidiano, como escovar os dentes;
  • Fonoaudiologia: principalmente no auxílio da capacidade de comunicação da pessoa, seja falando ou escutando;
  • Equipe pedagógica: já que pacientes com paralisia cerebral podem possuir deficiência intelectual, eles podem necessitar de um auxílio individualizado para o estímulo do aprendizado; e
  • É importante também o acompanhamento da família, seja por assistente social ou psicólogo, para entender possíveis demandas e dúvidas.

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