Olá, querido doutor e doutora! A hérnia de pantalona é uma variante particular das hérnias inguinais, caracterizada pela coexistência simultânea de defeitos diretos e indiretos no mesmo lado. Embora represente uma parcela menor dos casos, apresenta relevância clínica pelo risco aumentado de recidiva e pelas possíveis complicações, inclusive urinárias.
Em muitos pacientes, o diagnóstico definitivo é estabelecido apenas durante o ato cirúrgico.
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Conceito
A hérnia de pantalona corresponde à protrusão simultânea de conteúdo abdominal por dois defeitos distintos na região inguinal do mesmo lado: um indireto, localizado lateralmente aos vasos epigástricos inferiores, e outro direto, situado medialmente a esses vasos. Essa configuração cria a impressão de duas bolsas herniárias separadas pelos vasos epigástricos, lembrando uma “calça de montaria”, o que originou sua denominação.
Do ponto de vista classificatório, a hérnia de pantalona é considerada uma hérnia combinada e, na classificação de Nyhus, enquadra-se geralmente no tipo III B, em que coexistem dilatação do anel inguinal interno e fraqueza do assoalho posterior do canal inguinal.
Etiologia e fisiopatologia
A formação da hérnia de pantalona depende de dois mecanismos distintos que ocorrem de maneira simultânea no mesmo lado da região inguinal.
- Componente indireto: está associado a defeitos congênitos ou adquiridos do anel inguinal interno. A persistência do processo vaginal patente, a dilatação do anel profundo e a fragilidade do tecido conjuntivo local contribuem para a passagem de estruturas pelo trajeto lateral aos vasos epigástricos inferiores.
- Componente direto: resulta do enfraquecimento progressivo da fáscia transversalis, principalmente na área do triângulo de Hesselbach. Esse processo é favorecido pelo envelhecimento, alterações na síntese de colágeno, doenças do tecido conectivo e aumento crônico da pressão intra-abdominal, como ocorre em casos de tosse persistente, constipação crônica ou esforço físico repetitivo.
Quando ambos os mecanismos coexistem, a parede abdominal torna-se insuficiente tanto medial quanto lateralmente, permitindo a protrusão herniária em duas localizações contíguas, separadas apenas pelos vasos epigástricos inferiores. Essa configuração cria uma maior vulnerabilidade anatômica e aumenta a probabilidade de recidiva após reparos incompletos.
Epidemiologia
A hérnia de pantalona é menos frequente que as formas isoladas de hérnia inguinal, mas sua ocorrência não é rara em séries cirúrgicas. Estudos relatam prevalência em torno de 6% dos casos primários e podendo chegar a 13% nas recidivas. O acometimento é marcadamente mais comum em homens, com proporção de cerca de três para um em relação às mulheres.
A idade também é um fator relevante: a maioria dos diagnósticos ocorre em indivíduos mais velhos, refletindo o desgaste progressivo da fáscia transversalis e o aumento da pressão intra-abdominal ao longo da vida. Em mulheres, além de ser mais incomum, tende a aparecer associada a fatores como múltiplas gestações ou cirurgias pélvicas prévias.
Avaliação clínica
Sintomas locais
A hérnia de pantalona costuma se manifestar por abaulamento na região inguinal, geralmente percebido durante esforços, tosse ou manobra de Valsalva. O paciente pode relatar dor leve a moderada ou sensação de peso, que tende a se intensificar ao final do dia e melhora em posição supina.
Sintomas urinários
Em alguns casos, especialmente quando a bexiga é parcialmente incluída no saco herniário, podem surgir queixas urinárias, como micção incompleta, aumento da frequência urinária e infecções recorrentes do trato urinário.
Complicações agudas
Quando ocorre encarceramento ou estrangulamento, o quadro torna-se mais grave, com dor intensa, massa inguinal irreduzível, náuseas, vômitos e sinais de obstrução intestinal. A evolução pode incluir repercussões sistêmicas, como febre, taquicardia e instabilidade hemodinâmica, caracterizando emergência cirúrgica.
Curso assintomático
Uma parcela dos pacientes pode permanecer assintomática, descobrindo a hérnia apenas em exame físico de rotina ou durante procedimento cirúrgico por outro motivo. Nesses casos, a progressão lenta e a ausência de sintomas retardam o diagnóstico.
Diagnóstico
Avaliação clínica
O exame físico permanece a principal ferramenta diagnóstica. Deve ser realizado com o paciente em ortostatismo e durante a manobra de Valsalva, permitindo identificar o abaulamento em região inguinal. A palpação cuidadosa auxilia a diferenciar hérnias diretas e indiretas, mas na hérnia de pantalona essa distinção pode ser difícil, uma vez que ambas coexistem no mesmo lado.
Métodos de imagem
A ultrassonografia pode ser empregada como exame inicial, embora sua sensibilidade seja variável. A tomografia computadorizada tem maior acurácia, especialmente nos casos em que há suspeita de envolvimento vesical ou quando o diagnóstico clínico é incerto. Em situações específicas, a cistografia pode ser útil para demonstrar a participação da bexiga no saco herniário.
Diagnóstico diferencial
Deve-se considerar outras condições que também causam abaulamento inguinal, como linfadenopatia, aneurisma de artéria femoral, lipomas e tumores de partes moles. Nos homens, também entram no diagnóstico diferencial varicocele e hidrocele, enquanto nas mulheres pode haver confusão com lesões anexiais.
Identificação intraoperatória
Em muitos pacientes, o diagnóstico definitivo é estabelecido apenas durante o ato cirúrgico, quando se observa a presença simultânea de defeitos diretos e indiretos separados pelos vasos epigástricos inferiores.
Tratamento
Indicação cirúrgica
O tratamento da hérnia de pantalona é exclusivamente cirúrgico, uma vez que há risco aumentado de complicações e recidiva caso não seja corrigida. A conduta expectante não é recomendada, especialmente em pacientes sintomáticos ou com sinais de comprometimento da bexiga.
Técnicas abertas
A hernioplastia pela técnica de Lichtenstein é uma das opções mais empregadas, utilizando tela de polipropileno para reforço da parede posterior do canal inguinal. Essa via é particularmente indicada em casos volumosos, recidivados ou associados a bexiga herniada.
Abordagem laparoscópica
Os métodos TAPP (transabdominal pré-peritoneal) e TEP (totalmente extraperitoneal) permitem ampla visualização do orifício miopectíneo e facilitam o reparo dos dois defeitos de forma simultânea. Além disso, estão associados a menor dor pós-operatória e retorno mais precoce às atividades.
Técnicas complementares
Em alguns centros, associa-se o iliopubic tract repair (IPTR) ao reparo laparoscópico, fechando os orifícios medial e lateral antes da colocação da tela. Essa estratégia tem mostrado redução na taxa de recidivas e pseudorrecorrências.
Considerações anestésicas
A escolha entre anestesia geral, regional ou local depende do porte cirúrgico, da técnica selecionada e das condições clínicas do paciente. Em hérnias complexas ou bilaterais, a anestesia geral costuma ser a mais indicada.
Complicações e prognóstico
As complicações da hérnia de pantalona podem ocorrer tanto no curso natural da doença quanto após o reparo cirúrgico. Entre as principais estão:
- Recorrência: mais frequente do que em hérnias inguinais simples, devido à presença simultânea de dois defeitos separados pelos vasos epigástricos inferiores.
- Pseudorrecorrência: formação de seroma crônico ou abaulamento persistente da tela, que pode simular falha cirúrgica.
- Comprometimento vesical: quando a bexiga está envolvida no saco herniário, pode haver risco de necrose, ruptura ou infecção urinária de repetição.
- Complicações agudas: encarceramento e estrangulamento com obstrução intestinal ou repercussões urinárias, configurando urgência cirúrgica.
O prognóstico da hérnia de pantalona é geralmente favorável quando o reparo é realizado de forma adequada, com fechamento dos defeitos e uso de tela. Técnicas laparoscópicas associadas a reforços adicionais, como o iliopubic tract repair (IPTR), têm mostrado melhores resultados quanto à redução de recidivas.
A longo prazo, a evolução depende da técnica escolhida, da experiência do cirurgião e do perfil do paciente. Quando tratados adequadamente, os pacientes apresentam baixa morbidade, recuperação rápida e retorno satisfatório às atividades cotidianas.
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Referências Bibliográficas
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- LUTAYA, I. et al. A Rare Case of a Non-strangulated Bladder Pantaloon Hernia. Cureus, v. 14, n. 11, e31208, 2022. DOI: 10.7759/cureus.31208
- DYNAMED. Groin Hernia in Adults and Adolescents. Ipswich (MA): EBSCO Information Services, 2025. Disponível em: https://www.dynamed.com/condition/groin-hernia-in-adults-and-adolescents
