Olá, querido doutor e doutora! A Angina de Ludwig é uma infecção grave e rapidamente progressiva que afeta os tecidos do assoalho da boca e do pescoço, podendo levar à obstrução das vias aéreas e complicações sistêmicas. Embora sua incidência tenha diminuído com o avanço da odontologia e da antibioticoterapia, continua sendo uma emergência médica que exige reconhecimento precoce e intervenção rápida.
A obstrução respiratória é a principal causa de mortalidade nessa condição, tornando a abordagem precoce essencial para evitar desfechos fatais.
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Conceito de Angina de Ludwig
A Angina de Ludwig é uma infecção grave dos tecidos moles do assoalho da boca e do pescoço, caracterizada por uma celulite difusa e rapidamente progressiva. Essa condição compromete principalmente os espaços sublingual, submental e submandibular, podendo resultar em obstrução das vias aéreas se não for tratada prontamente.
Foi descrita pela primeira vez em 1836 pelo médico alemão Wilhelm Friedrich von Ludwig. O foco primário da infecção costuma estar relacionado a processos odontogênicos, especialmente infecções nos segundos e terceiros molares inferiores.
Como Ocorre a Angina de Ludwig
A Angina de Ludwig tem início geralmente a partir de uma infecção odontogênica, especialmente nos molares inferiores, devido à proximidade das raízes dentárias com os espaços submandibular e sublingual. A infecção pode se originar de um abscesso periapical ou de processos inflamatórios que ultrapassam as barreiras anatômicas normais, atingindo os tecidos profundos do pescoço.
A disseminação ocorre através dos espaços fasciais e não pelo sistema linfático. O assoalho da boca é separado pelo músculo milo-hióideo em dois compartimentos: o espaço sublingual, localizado acima do músculo, e o espaço submandibular, abaixo dele. Como as raízes dos segundos e terceiros molares inferiores estão abaixo da inserção do músculo milo-hióideo, a infecção tende a se expandir para o espaço submandibular, facilitando a progressão da celulite para os tecidos do pescoço.
O avanço da infecção causa edema progressivo e induração da região submandibular, resultando no aspecto de “pescoço de touro”. O aumento do volume tecidual pode elevar a língua e empurrá-la contra o palato, comprometendo a passagem de ar. Além disso, a inflamação pode alcançar a epiglote, as pregas ariepiglóticas e as cordas vocais, agravando ainda mais o risco de obstrução das vias aéreas.
Fatores de Risco Para Angina de Ludwig
A Angina de Ludwig é considerada uma infecção rara, mas potencialmente letal. Sua incidência diminuiu significativamente com o avanço da odontologia preventiva e a ampla disponibilidade de antibióticos. No entanto, ainda representa um risco em populações vulneráveis e em locais onde o acesso a cuidados odontológicos é limitado.
A condição pode afetar indivíduos de qualquer faixa etária, mas é mais frequente em adultos jovens e de meia-idade. Não há uma predominância significativa entre os sexos. Antes da era dos antibióticos, a taxa de mortalidade ultrapassava 50%. Atualmente, com diagnóstico precoce e tratamento adequado, a mortalidade caiu para cerca de 8%.
Diversos fatores podem predispor ao desenvolvimento da Angina de Ludwig, sendo a infecção odontogênica a principal causa, responsável por mais de 90% dos casos. Os segundos e terceiros molares inferiores são os dentes mais comumente envolvidos devido à sua anatomia e proximidade com os espaços submandibulares. Outros fatores predisponentes incluem:
- Má higiene oral e doença periodontal: cáries extensas, gengivite e periodontite favorecem a proliferação bacteriana.
- Infecções prévias ou procedimentos odontológicos recentes: extrações dentárias, abscessos dentários e trauma local aumentam o risco de disseminação bacteriana.
- Comorbidades sistêmicas: pacientes diabéticos, imunossuprimidos (HIV, transplantados, pacientes em quimioterapia) e desnutridos apresentam maior suscetibilidade à infecção e progressão mais rápida da doença.
- Uso de álcool e tabaco: associados a uma maior incidência de infecções odontológicas e comprometimento do sistema imunológico.
- Trauma local e perfurações: lesões decorrentes de fraturas mandibulares, lacerações orais, perfurações de língua ou bochecha e até mesmo intubação traumática podem servir como porta de entrada para a infecção.
Sintomas da Angina de Ludwig
A Angina de Ludwig se manifesta de forma progressiva, com sintomas iniciais inespecíficos que rapidamente evoluem para sinais mais graves de comprometimento das vias aéreas. O quadro clínico pode se instalar em poucas horas ou dias, tornando o diagnóstico precoce essencial para evitar complicações fatais. Nos estágios iniciais, os pacientes podem apresentar:
- Dor intensa no assoalho da boca e região submandibular: frequentemente associada a uma infecção dentária prévia.
- Edema e endurecimento da região submandibular: caracterizado pelo inchaço progressivo e firmeza à palpação.
- Febre, calafrios e mal-estar: indicativos da resposta inflamatória sistêmica.
- Dificuldade na fala e na mastigação: causada pelo edema e pelo desconforto na região afetada.
Com a progressão da infecção, o quadro se agrava, podendo incluir:
- Trismo: dificuldade ou impossibilidade de abrir a boca devido ao envolvimento da musculatura mastigatória.
- Elevação da língua e desvio posterior: causada pelo aumento do edema no assoalho da boca, o que pode comprometer a passagem de ar.
- Sialorreia (salivação excessiva) e dificuldade para engolir: devido ao inchaço das estruturas orofaríngeas.
- Alteração na voz (“voz abafada” ou “hot potato voice”): consequência do edema na laringe e faringe.
- Postura em tripé: pacientes frequentemente inclinam o tronco para frente, com o queixo projetado, tentando melhorar a entrada de ar.
- Dispneia e estridor: sinais de comprometimento das vias aéreas, exigindo intervenção imediata.
Diagnóstico da Angina de Ludwig
O diagnóstico da Angina de Ludwig é essencialmente clínico, baseado na avaliação dos sinais e sintomas apresentados pelo paciente. A rápida identificação do quadro é fundamental para evitar complicações graves, como obstrução das vias aéreas e sepse.
Exames Complementares
Embora o diagnóstico seja predominantemente clínico, alguns exames podem ser úteis para avaliar a extensão da infecção e identificar possíveis complicações.
- Tomografia Computadorizada (TC) com contraste: principal exame de imagem para confirmar o diagnóstico e determinar a presença de abscessos ou disseminação para tecidos profundos. Pode mostrar espessamento dos tecidos moles, presença de gás e perda dos planos fasciais.
- Ultrassonografia: pode ser útil em alguns casos para diferenciar celulite difusa de abscessos que necessitam de drenagem.
- Radiografia cervical em perfil: raramente utilizada, mas pode revelar deslocamento da via aérea e sinais indiretos de edema.
Diagnóstico Diferencial
As principais condições que podem ser confundidas com a Angina de Ludwig incluem abscessos dentários profundos, angioedema alérgico, epiglotite, celulite cervical e faringite necrosante. Além disso, neoplasias da região orofaríngea e linfadenites cervicais podem apresentar sintomas semelhantes.
Tratamento da Angina de Ludwig
O tratamento da Angina de Ludwig deve ser iniciado imediatamente para evitar complicações graves. A abordagem envolve três pilares principais: controle da via aérea, antibioticoterapia e drenagem cirúrgica quando necessário.
Manejo da Via Aérea
A obstrução respiratória é a principal causa de mortalidade nessa condição. Pacientes com sinais de comprometimento respiratório devem receber oxigenação suplementar e ser monitorados de perto. A intubação orotraqueal com fibroscopia é o método preferido para garantir a permeabilidade da via aérea, pois reduz o risco de piora do edema. Em casos mais graves, quando a intubação não é possível, pode ser necessária uma cricotireoidostomia ou traqueostomia de emergência.
Antibioticoterapia
A terapia antibiótica deve ser iniciada o mais rápido possível, cobrindo bactérias aeróbias e anaeróbias da cavidade oral. O esquema empírico inclui ampicilina-sulbactam ou clindamicina intravenosa como primeira linha. Pacientes imunossuprimidos podem necessitar de esquemas mais amplos, como cefepime, meropenem ou piperacilina-tazobactam. Se houver suspeita de infecção por MRSA, a vancomicina ou o linezolida devem ser adicionados.
Drenagem Cirúrgica
Nos casos em que há abscesso formado ou falha no tratamento clínico, a drenagem cirúrgica se torna necessária. A incisão pode ser realizada por via cervical ou intraoral, dependendo da extensão da infecção. Em algumas situações, pode ser necessário abrir os compartimentos fasciais para aliviar a pressão e evitar a progressão da doença.
Evolução
O desfecho dos pacientes com Angina de Ludwig depende da rapidez do diagnóstico e da intervenção adequada. Atualmente, com o avanço dos antibióticos e técnicas de manejo das vias aéreas, a taxa de mortalidade varia entre 5% e 10%.
Complicações
A obstrução das vias aéreas é a principal causa de morte na Angina de Ludwig. A infecção pode se espalhar para o mediastino, causando mediastinite, ou para a corrente sanguínea, resultando em sepse. Complicações vasculares, como trombose da veia jugular e ruptura arterial, podem levar a hemorragia grave. Em casos raros, a infecção atinge o sistema nervoso central, provocando meningite ou trombose do seio cavernoso.
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Referências Bibliográficas
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