Olá, querido doutor e doutora! A Atividade Elétrica sem Pulso (AESP) é uma das manifestações mais desafiadoras da parada cardiorrespiratória, marcada por um ritmo elétrico organizado sem pulso palpável. Sua identificação e manejo requerem atenção imediata e investigação direcionada das causas reversíveis.
O aumento súbito do ETCO₂ durante a RCP pode ser o primeiro sinal clínico de retorno da circulação espontânea.
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Definição clínica de AESP
A Atividade Elétrica sem Pulso (AESP) corresponde a um ritmo cardíaco organizado no monitor, porém sem presença de pulso palpável e sem perfusão efetiva. Essa condição representa uma forma de parada cardiorrespiratória em que há condução elétrica, mas ausência de contração mecânica eficaz do miocárdio.
No eletrocardiograma, a AESP pode exibir diversos ritmos organizados – como ritmo sinusal, idioventricular ou até taquicardias –, mas nenhum deles resulta em débito cardíaco suficiente para gerar pulso central detectável. Esse dissociar entre atividade elétrica e resposta mecânica caracteriza o que chamamos de dissociação eletromecânica verdadeira.
É importante distinguir a AESP do que se denomina pseudo-AESP, em que há atividade mecânica mínima, insuficiente para gerar pulso, mas com alguma movimentação cardíaca visível ao ecocardiograma. Essa distinção tem implicações diretas na abordagem e no prognóstico.
Causas reversíveis – 5H e 5T
Durante o atendimento de uma parada cardiorrespiratória com ritmo em AESP, é imprescindível investigar rapidamente causas potencialmente tratáveis, conhecidas como os 5H e 5T. Esses fatores estão frequentemente associados à falência mecânica do coração, mesmo diante de um ritmo elétrico organizado, e sua correção pode possibilitar o retorno da circulação espontânea.
5H
- Hipovolemia: a perda significativa de volume intravascular, por sangramento ou desidratação grave, pode resultar em queda abrupta do retorno venoso e colapso hemodinâmico.
- Hipóxia: a insuficiência de oxigênio celular, geralmente por obstrução de via aérea ou falência respiratória, reduz a oxigenação miocárdica, prejudicando a contração eficaz do ventrículo.
- Hidrogênio (acidose): a acidose metabólica ou respiratória grave afeta a contratilidade miocárdica e diminui a resposta aos fármacos vasoativos.
- Hipo/hipercalemia: alterações nos níveis séricos de potássio interferem diretamente na condução e despolarização elétrica, podendo levar a ritmos organizados sem efetividade circulatória.
- Hipotermia: a queda da temperatura corporal diminui o metabolismo celular e a atividade elétrica e mecânica cardíaca, além de reduzir a resposta aos medicamentos e à desfibrilação.
5T
- Tamponamento cardíaco: o acúmulo de líquido no pericárdio impede o enchimento ventricular, levando à falência da bomba cardíaca, apesar de ritmo elétrico preservado.
- Tensão no pneumotórax: o aumento da pressão intratorácica colapsa os vasos de retorno e o coração, gerando obstrução mecânica à perfusão.
- Trombose pulmonar (TEP): a obstrução maciça da artéria pulmonar por trombo impede a circulação pulmonar, levando rapidamente à AESP.
- Trombose coronariana (IAM extenso): a oclusão aguda de uma artéria coronária pode causar falência ventricular abrupta, especialmente em pacientes com função miocárdica já comprometida.
- Trauma: lesões torácicas graves, como lacerações cardíacas ou ruptura de grandes vasos, podem resultar em hemorragia maciça ou tamponamento, culminando em AESP.
Essas causas devem ser sistematicamente investigadas durante a ressuscitação, preferencialmente com uso de ultrassonografia à beira-leito, gasometria e eletrolitos rápidos. A abordagem eficaz das “Hs e Ts” aumenta as chances de reversão da parada.
Manejo inicial segundo o ACLS
Diante de uma parada cardiorrespiratória com ritmo em Atividade Elétrica sem Pulso (AESP), o protocolo do Suporte Avançado de Vida Cardiovascular (ACLS) orienta uma abordagem simultânea entre ressuscitação de alta qualidade e busca ativa por causas reversíveis.
Passo 1: reconhecimento imediato da AESP
O diagnóstico é feito ao identificar um ritmo organizado no monitor (ex.: ritmo sinusal, idioventricular, taquicardia) sem presença de pulso central palpável. A ausência de pulso deve ser confirmada em até 10 segundos.
Passo 2: início imediato da RCP de alta qualidade
- Compressões torácicas com frequência de 100 a 120/min
- Profundidade de pelo menos 5 cm, com retorno completo do tórax
- Minimizar interrupções (máximo de 10 segundos)
- Revezamento do compressor a cada 2 minutos para evitar fadiga
- Ventilações com ambu a cada 6 segundos (10/min), preferencialmente com oxigênio a 100%
Passo 3: administração precoce de adrenalina
- Adrenalina 1 mg IV/IO a cada 3 a 5 minutos;
- Cada dose deve ser seguida por flush com 20 mL de solução salina e elevação do membro;
- Doses mais altas podem ser consideradas apenas em casos específicos (ex.: intoxicação por betabloqueadores ou bloqueadores de canal de cálcio).
Passo 4: monitoramento do ritmo e reavaliação periódica
- A cada 2 minutos, interromper brevemente as compressões para verificar o ritmo e avaliar pulso;
- Se houver mudança para ritmo chocável (FV/TVSP), seguir o protocolo de desfibrilação;
- Se mantida AESP, continuar RCP e repetir adrenalina conforme indicado.
Passo 5: investigação ativa de causas reversíveis
Durante a reanimação, a equipe deve explorar os 5H e 5T com apoio de ultrassonografia à beira-leito, gasometria, eletrólitos e exame clínico. A identificação e correção rápida de causas tratáveis aumentam significativamente as chances de retorno da circulação espontânea (RCE).
Passo 6: capnografia e parâmetros de eficácia
- A capnografia com forma de onda (ETCO₂) deve ser usada quando possível;
- ETCO₂ < 10 mmHg indica necessidade de otimizar a RCP;
- Um aumento súbito do ETCO₂ pode ser o primeiro sinal de RCE.
Prognóstico e fatores associados à sobrevida
Baixa taxa de sobrevida geral
A Atividade Elétrica sem Pulso (AESP) apresenta um prognóstico geralmente desfavorável. Entre os ritmos de parada cardiorrespiratória, é um dos que oferecem menor chance de retorno da circulação espontânea (RCE) e de recuperação neurológica plena. Dados de grandes registros apontam que menos de 25% dos pacientes com AESP conseguem atingir RCE, e apenas cerca de 10% sobrevivem até a alta hospitalar. A taxa de pacientes que recebem alta com função neurológica preservada é ainda mais baixa, variando entre 3% e 5%.
Impacto da resposta inicial
A velocidade com que as manobras de reanimação são iniciadas tem impacto direto na sobrevida. Quanto menor o intervalo entre a parada e o início das compressões torácicas, maior a probabilidade de preservar a perfusão cerebral e cardíaca. A qualidade da RCP, especialmente com fração elevada de compressões torácicas contínuas, também influencia nos desfechos.
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Referências Bibliográficas
- AMERICAN HEART ASSOCIATION. Suporte avançado de vida cardiovascular – Manual do profissional. Dallas: American Heart Association, 2020.
- AMBINDER, D. I. et al. Pulseless electrical activity as the initial cardiac arrest rhythm: importance of preexisting left ventricular function. Journal of the American Heart Association, v. 10, n. 12, 2021.
- OLIVER, T. I.; SADIQ, U.; GROSSMAN, S. A. Pulseless Electrical Activity. In: STATPEARLS [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2023.
