Confira os principais aspectos referentes à bexiga neurogênica, que aparecem nos atendimentos e como são cobrados nas provas de residência médica!
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Dicas do Estratégia para provas
Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes à bexiga neurogênica.
- Na BN ocorre alterações do padrão miccional normal nas fases de enchimento vesical, armazenamento ou de esvaziamento vesical.
- O controle voluntário da micção depende de inervações centrais e periféricas, do tônus dos músculos do assoalho pélvico e do esfíncter urinário.
- A depender da fase miccional envolvida, pode causar incontinência ou retenção urinária.
- O diagnóstico envolve história e exame clínico, diário miccional, além de exames de imagem e urodinâmicos.
- O tratamento envolve cateterismo intermitente, fisioterapia, alfa-bloqueadores e, se refratário, cirurgia de ampliação vesical.
Definição da doença
A bexiga neurogênica (BN) representa os defeitos vesico-esfincterianas de causas neurológicas extrínseca ou intrínsecas. Portadores de BN podem ter alterações do padrão miccional normal nas fases de enchimento vesical, armazenamento ou de esvaziamento vesical.
Pode se comportar de várias maneiras, como alterações mínimas de sensibilidade, aumento de pressão intravesical, esvaziamento vesical incompleto, inabilidade de iniciar ou de interromper a micção e incontinência.
Epidemiologia e fisiopatologia de bexiga neurogênica
A prevalência de bexiga neurogênica não é bem definida e varia de acordo com a etiologia. As estimativas são baseados em revisão sistemática com dados internacionais demonstrando uma prevalência de incontinência urinária por causa neurogênica de 50% nos pacientes com esclerose múltipla, 52% naqueles com danos na coluna vertebral, 33% nos doentes de Parkinson e 23% na população com AVC.
A fisiologia vesical e urinária são importantes para compreensão da bexiga neurogênica. A função do trato urinário baixo é determinada pelo ciclo miccional de armazenamento sob baixas pressões e esvaziamento vesical completo. O sistema de controle neural no cérebro e medula espinhal, regula e coordena o enchimento vesical e a micção, de modo sincrônico e sinérgico através de inúmeros arcos reflexos e circuitos neurológicos.
O controle voluntário da micção é coordenado pelas regiões supra-espinhais. A alça primária envolve ação inibitória do lobo frontal sobre a ponte, garantindo o enchimento vesical e inibição do reflexo pontino da micção. A alça ll controla o sinergismo vesico-esfincteriano, através das fibras cefaloesoinhais que conectam a ponte e o centro sacral S2 a S4 se faz através das fibras cefaloespinhais. Por fim, a terceira alça controla o reflexo de micção através das conexões entre o centro sacral e a bexiga.
A bexiga é inervada por sistemas autonômicos com fibras simpáticas do plexo hipogástrico oriundas de T10 a L4 e inervação mista (simpáticas e parassimpáticas) através do plexo pélvico de S2 a S4. A supressão do sistema nervoso simpático associada à ativação do parassimpático, promove liberação de acetilcolina e estímulo dos neuroreceptores, produzindo contração detrusora e relaxamento do esfincteriano. Os músculos do assoalho pélvico (MAP) e esfíncter uretral externo possuem inervação somática (voluntária), com fibras aferentes levando impulsos sensitivos da bexiga em direção aos centros corticais.
Todas as doenças neurológicas centrais e periféricas apresentam um alto risco de causar distúrbios funcionais e orgânicos. Os sintomas urinários decorrentes de doenças neurológicas podem ocorrer devido ao dano em qualquer nível, do cérebro, à medula espinhal supra sacral, à medula espinhal sacral ou ao sistema nervoso periférico.
Manifestações clínicas de bexiga neurogênica
Os principais sintomas relacionados à disfunção vesical neurogênica são dificuldade na fase de armazenamento da urina, acarretando urgência miccional e incontinência urinária.
Quando o problema está na fase de esvaziamento os sintomas incluem hesitação, um fluxo urinário lento, a necessidade de esforço durante a micção e retenção urinária. Os sintomas de ambas as fases podem apresentar-se em associação. De uma maneira resumida, podemos fazer algumas correlações funcionais importantes, como:
- Lesões acima da ponte: encontramos um detrusor hiperativo e um esfíncter sinérgico.
- Lesões abaixo da ponte: temos um detrusor hiperativo e um esfíncter dissinérgico.
- Lesões no centro pontino da continência: determina incontinencia urinária
- Lesóes no centro pontino da micção: retenção urinária
- Lesões no núcleos da base: promovem hiperatividade detrusora, devido a supressão dopaminégica
- Lesão cerebela: levam a hipotonia dos MAP e dissinergia detrusor esfíncter.
- Lesões sacrais, baixas: produzem um detrusor hipoativo e um esfíncter hipotônica.
- Lesões do nervo aferente: insuficiências do MAP e uretral, incontinência urinária e fecal, além de prolapso.
Diagnóstico de bexiga neurogênica
A precocidade do diagnóstico e tratamento são fundamentais para que as alterações funcionais não sejam irreversíveis e o dano renal possa ser prevenido. Para que haja o diagnóstico preciso do paciente com bexiga neurogênica, é necessário avaliar história clínica e exame físico, diário miccional, exames laboratoriais, exames de imagem e estudo urodinâmico.
O diário miccional é feito solicitando ao paciente que o paciente registre o volume de líquido ingerido e volume urinário, avaliando o balanço hídrico e frequência das micções.
Deve ser realizada avaliação da função renal por meio da dosagem sérica de creatinina ou clearance de creatinina. Outros exames laboratoriais como sumário de urina, hemograma e dosagens de eletrólitos podem ser solicitados a critério médico, para avaliar complicações renais.
A ultrassonografia do trato urinário é indicada na avaliação inicial dos pacientes com disfunção miccional neurogênica, principalmente para afastar alguns diagnósticos diferenciais, como hiperplasia prostática benigna.
O estudo urodinâmico completo com videourodinâmica é importante para identificação do tipo de disfunção (incontinência, retenção, etc) e é indicado anteriormente a procedimentos cirúrgicos dos pacientes com disfunção miccional neurogênica.
Tratamento de bexiga neurogênica
O tratamento envolve cateterismo intermitente no intuito de esvaziar a bexiga e evitar insuficiência pós-renal e promove melhora da qualidade de vida, por permitir maior independência com menor índice de complicações que o apresentado pelos cateteres de uso contínuo, principalmente em pacientes com lesões neurológicas definitivas.
A fisioterapia é de fundamental relevância, com enfoque no fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico e esfíncter urinário, mas não deve ser instituída como medida terapêutica isolada.
Os alfa-bloqueadores podem ser utilizados inicialmente para diminuir a resistência esfincteriana e evitar a disreflexia autonômica, embora seu uso seja controverso e seus resultados limitados. No SUS está disponível o mesilato de doxazosina nas concentrações de 2 e 4mg.
A toxina botulínica também tem se mostrado um tratamento promissor no tratamento desta entidade. Os anticolinérgicos ou outras drogas possuem menor evidência de eficácia.
No caso de bexiga neurogênica hiperativa, a ampliação vesical cirúrgica tem sua indicação mediante a falha ou refratariedade às medidas conservadoras. O objetivo da ampliação vesical é reduzir a hiperatividade detrusora, promover ganho da capacidade e complacência vesical e com isto, restabelecer a continência urinária e proteger o trato urinário superior.
Veja também:
- ResuMED de incontinência urinária: da fisiopatologia ao diagnóstico e tratamento
- ResuMED de infecção urinária em pediatria
- ResuMED de Urologia: principais patologias, diagnósticos, tratamentos e mais!
Referências bibliográficas:
- BRASIL. Ministério da Saúde (MS). Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Bexiga Neurogênica em Adultos. 2020. Disponível em: Concitec.Gov.
- FEAPAESP.
- Trigo, FE. Gomes, RCM. Bexiga neurogênica. In: Zaretti Filho, M. Nardozza Junior, A. Reis, RB. Urologia Fundamental. 1ª ed. São Paulo: Phanmarc, 2010. 240-249
- Crédito da imagem em destaque: Pixabay
