A bradicardia é uma causa comum de busca por atendimento médico, fazendo parte do protocolo de suporte de vida avançado (ACLS). Confira os principais aspectos referentes a esta condição, que aparecem nos atendimentos e como são cobrados nas provas de residência médica!
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Dicas do Estratégia para provas
Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes à bradicardia.
- Bradicardia é definida como frequência cardíaca abaixo de 50 bpm.
- O ECG 12 derivações é o exame de eleição inicial para o diagnóstico de bradicardias.
- A instabilidade é definida como rebaixamento de nível de consciência, angina, hipotensão, síncope ou sinais de choque.
- Pacientes estáveis e sintomáticos deve ser realizado atropina.
- Pacientes instáveis devem receber estimulação cardíaca transvenosa temporária com marca-passo.
Definição da doença
A bradicardia é definida como uma frequência cardíaca abaixo de 50 batimentos por minuto, mas a bradicardia sintomática geralmente envolve frequências abaixo de 40 bpm.
A bradicardia pode ser considerada normal em pessoas jovens com bom condicionamento físico, sendo que atletas comumente apresentam frequência cardíaca abaixo de 50 bpm sem repercussão hemodinâmica.
Bradicardia sinusal
Pela definição convencional, a bradicardia indica uma frequência cardíaca inferior a 50 batimentos por minuto com um vetor de onda P normal no ECG de superfície. Ela ocorre quando há alguma alteração no nó sinusal em que sua frequência é diminuída.
A principal causa de bradicardia sinusal é a utilização de medicações que diminuem o estímulo do nó sinoatrial, como betabloqueadores, antagonistas do canal de cálcio não diidropiridínicos, digitálicos, amiodarona, entre outras. Não necessariamente precisa ser medicações de utilização sistêmica, até mesmo colírios e sprays podem causar bradicardia.
Bloqueios atrioventriculares (BAV)
Bloqueio de primeiro grau: ocorre condução retardada do átrio para o ventrículo, definida como um intervalo PR prolongado de >200 milissegundos, sem interrupção na condução atrial para ventricular, ou seja, toda onda P conduz um complexo QRS.
Bloqueio AV de segundo grau: ocorre condução atrial intermitente para o ventrículo, geralmente em um padrão regular (por exemplo, 2:1, 3:2 ou outro padrão), que é ainda classificado em Mobitz tipo I (Wenckebach) e Mobitz tipo II bloqueio AV de segundo grau.
No tipo I, ocorrem aumentos progressivos do intervalo PR, até que ocorra uma falha na condução do QRS. Já no Mobitz II, a falha não é precedida de aumentos progressivos do intervalo PR e é considerada uma forma maligna de bradicardia.
Bloqueio AV de alto grau: ocorre condução atrial intermitente para o ventrículo com duas ou mais ondas P bloqueadas consecutivas, mas sem bloqueio AV completo.
Bloqueio de terceiro grau ou AV completo (BAVT): Nenhum impulso atrial é conduzido ao ventrículo, caracterizado por completa dissociação entre onda P e complexo QRS. É uma das principais causas de bradicardias instáveis nas emergências e indicações de marcapasso definitivo.
Manifestações clínicas da bradicardia
Na grande maioria dos pacientes, a bradicardia sinusal é assintomática. Os sintomas tendem a aparecer quando os batimentos estão abaixo de 40 bpm, geralmente relacionados ao baixo débito cardíaco (DC). Lembrem-se que o DC é o produto da multiplicação entre em frequência cardíaca vezes o volume sistólico.
O baixo DC pode ocasionar sinais e sintomas de perfusão inadequada, incluindo hipotensão, alteração do nível de consciência, tontura ou sensação de síncope, até quadros mais graves de choque cardiogênico, que gera sinais de instabilidade.
#Ponto importante: Os estrategistas devem ter claro os sinais de instabilidade, pois definem conduta e caem nas provas. O ACLS cita os sinais de instabilidade cardiopulmonar como:
- Hipotensão
- Estado mental agudamente alterado
- Sinais de choque
- Dor torácica do tipo isquêmico
- Insuficiência cardíaca aguda, evidenciada como edema agudo de pulmão muitas vezes.
Manejo da bradicardia
As Diretrizes do ACLS recomendam que os médicos não intervenham, a menos que o paciente apresente evidências de perfusão tissular inadequada, que se acredita ser resultado da frequência cardíaca lenta.
No paciente instável, a abordagem inicial deve ser a voltada para estabilização do paciente, inicialmente com monitorização e avaliação de sinais vitais (pressão arterial, frequência cardíaca, saturação periférica de O2), fornecendo oxigênio se necessário e realizando venóclise para administração de medicamentos nesses pacientes.
Na emergência, certamente o ECG de 12 derivações é o exame de maior valia. Rápido, de baixa complexidade e acessível, permite a rápida identificação de um BAV avançado e possibilita o início de seu tratamento. No entanto, o tratamento adequado de pacientes instáveis não deve ser atrasado para realização do ECG.
Para pacientes sintomáticos a atropina é a primeira droga a ser administrada nos quadros instáveis e deve ser feita na dose de 0,5 mg IV, repetida a cada 3 a 5 minutos até que se atinja a dose total de 3 mg. A atropina bloqueia a ação da acetilcolina nos locais parassimpáticos do músculo liso cardíaco, particularmente nos nós sinoatrial e AV aumentando a frequência cardíaca.
#Ponto importante: Se a bradicardia for considerada devido a um distúrbio de condução no feixe de His ou abaixo dele a, como ocorre no complexo QRS largo em bloqueio cardíaco completo ou bloqueio AV de segundo grau Mobitz tipo II, a ação da atropina é limitada e passamos diretamente para estimulação cardíaca com marcapasso ou administração de um agente cronotrópico.
Outras drogas disponíveis que aumentam a frequência cardíaca são a dopamina e adrenalina. A adrenalina tem potência superior à dopamina para elevar a FC e deve ser usada na dose de 2 a 10 μg/min. Já a dopamina aumenta a frequência cardíaca graças à sua ação agonista em receptores β1-adrenérgico e deve ser usada na dose de 2 a 20 μg/kg/min.
Nos casos de pacientes com sinais de instabilidade, deve-se providenciar a passagem do marca-passo transvenoso (MCP TV). Se a estimulação transvenosa não puder ser iniciada prontamente, inicie a estimulação transcutânea e prepare-se para a infusão cronotrópica.
Pode ser administrado atropina ou outro cronotrópico, mas como ponte enquanto ocorre preparo simultaneamente para estimulação cardíaca temporária imediata.
Veja também:
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- Resumo de Síndrome coronariana aguda sem supra do segmento ST (SCASSST)
- Tratamento da Insuficiência Cardíaca
Referências bibliográficas:
- VELASCO, Irineu Tadeu et al. Medicina de emergência : abordagem prática. 14. ed., rev., atual. e ampl. – Barueri [SP] : Manole, 2020.
- Advanced cardiac life support (ACLS) in adults. Uptodate.
- WALLS, R., HOCKBERGER, R., GAUSCHE-HILL, M. Rosen Medicina de Emergência: Conceitos e Prática Médica. GEN Guanabara Koogan.
- Crédito da imagem em destaque: Pexels
