O choque hipovolêmico é uma condição potencialmente fatal e presente tanto no cenário do trauma quanto em pacientes com condições clínicas não traumáticas. Por este motivo, o reconhecimento precoce e o manejo adequado são essenciais para a sobrevida desses pacientes.
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Dicas do Estratégia para provas
Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes ao choque hipovolêmico.
- As causas de choque hipovolêmico são divididas em hemorrágico e não hemorrágico.
- A principal causa de choque hemorrágico são lesões traumáticas.
- As causas de choque não-hemorrágico são perdas gastrointestinais, iatrogênicas, sequestro para o terceiro espaço e perdas renais.
- A maioria dos diagnósticos são feitos a partir da história e exame físico inicial.
- Em todas as causas o manejo inicial envolve a reposição volêmica, por mais que no trauma a reposição de hemoderivados ganhe maior importância no manejo inicial.
Definição da doença
O choque hipovolêmico é um estado de má perfusão periférica devido a uma perda crítica no volume efetivo de sangue circulante. As principais causas de choque hipovolêmico são as perdas volêmicas e hemorragias.
Etiologia e fisiopatologia do choque hipovolêmico
Para entender a fisiopatologia do choque hipovolêmico é necessário entender sobre a hemodinâmica cardiovascular. A tensão arterial é o produto da resistência vascular periférica e do débito cardíaco. Por sua vez, o débito cardíaco depende do volume sistólico e da frequência cardíaca. O volume sistólico depende da pré-carga, pós-carga e contratilidade cardíaca.
As causas de choque hipovolêmico são divididas em hemorrágico e não hemorrágico. O choque hemorrágico acontece devido a uma redução aguda no volume intravascular efetivo por conta do sangramento, que pode ser por trauma (principal causa) ou por hemorragia digestiva, geniturinária ou sangramento pós-operatório.
As causas não hemorrágicas ocorrem por redução do volume intravascular efetivo devido à perda de fluido corporal. A principal causa não hemorrágica são as perdas gastrointestinais, como vômitos intratáveis, diarreia aguda, obstrução intestinal ou drenagem externa via estoma ou fístulas.
Outras causas de hipovolemia incluem pacientes com barreira cutânea interrompida por queimaduras ou outras lesões cutâneas, perdas renais excessivas de sal e líquido, como em usos de diuréticos excessivamente, além de sequestro de líquido para o terceiro espaço (edema), que ocorre quando o líquido intravascular deixa o compartimento intersticial, levando à depleção efetiva do volume intravascular e choque hipovolêmico.
Manifestações clínicas do choque hipovolêmico
As principais manifestações são derivados dos sinais de má perfusão periférica e dos mecanismos compensatórios de choque. O corpo tenta compensar a diminuição do volume efetivo de sangue aumentando a frequência cardíaca (taquicardia) e através da vasodilatação periférica, para priorizar a perfusão de órgãos nobres, causando hipotensão.
Os principais sinais de má perfusão são pele fria e esbranquiçada e pulso rápido e filiforme. Além disso, estados avançados de choque podem cursar com alteração do nível de consciência pelo estado crítico de perfusão cerebral.
#Ponto importante: Se não for tratado, o choque hipovolêmico pode levar à lesão isquêmica de órgãos vitais, levando à falência de múltiplos órgãos e à morte.
Avaliação do choque hipovolêmico
Em quase todos os casos, a hipovolemia é um diagnóstico clínico baseado nas manifestações características. Em causas não traumáticas, a concentração baixa de sódio na urina é fortemente sugestiva de perfusão tecidual reduzida e geralmente está presente em pacientes hipovolêmicos.
Além da avaliação inicial do ABCDE do trauma, os focos potenciais de perda sanguínea, como tórax, abdome, pelve, retroperitônio, ossos longos e sangramentos exisanguinantes, devem ser rapidamente avaliados no exame físico e estudos complementares apropriados.
A radiografia do tórax, da pelve, ou mesmo a avaliação abdominal com ultrassonografia direcionada para trauma (FAST) ou lavagem peritoneal diagnóstica e sondagem vesical podem ser necessários para determinar o foco da perda sanguínea. Em pacientes estáveis, pode ser indicada a tomografia de corpo inteiro quando o foco de sangramento não é evidente.
Manejo inicial do choque hipovolêmico
Para todos os pacientes é importante a monitorização e garantia do controle da via aérea. O manejo inicial difere das causas hemorrágicas e não hemorrágicas.
O ATLS preconiza a ressuscitação precoce com controle imediato da fonte de sangramento como crucial para o choque hipovolêmico hemorrágico para melhorar a sobrevida. No trauma é indicado inicialmente o uso de 1L de cristalóide aquecido inicialmente, visando reduzir a transfusão de hemoderivados.
No entanto, em termos de ressuscitação, o uso de hemoderivados em vez de cristaloides resultou em melhores resultados. A transfusão balanceada usando 1:1:1 ou 1:1:2 de plasma para plaquetas para concentrado de hemácias parece resultar em melhor hemostasia.
O ATLS traz uma classificação específica para graduar o grau do choque hemorrágico, a perda estimada de sangue e se o tratamento inicial do choque merece apenas cristaloide ou também transfusão de hemoderivados.
Para pacientes em choque hipovolêmico não hemorrágico, a ressuscitação volêmica também é base para o tratamento, sendo prudente iniciar com uma solução cristalóide, 30 ml/kg de peso corporal, infundida rapidamente para restaurar a perfusão tecidual de maneira rápida. Às vezes, é difícil determinar o tipo de perda de fluido, por isso a reposição volêmica não por exames diagnósticos.
Veja também:
- Resumo de choque séptico: diagnóstico, tratamento e mais!
- Resumo de choque em pediatria: conceitos, fisiopatologia e classificação
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- Resumo de Queimaduras e Trauma Elétrico: classificação, atendimento e mais
- Resumo de hipotensão ortostática: diagnóstico, tratamento e mais!
Referências bibliográficas:
- AMERICAN COLLEGE OF SURGIONS COMMITTEE ON TRAUMA . Advanced Trauma Life Suport – ATLS. 9 ed. , 2012.
- Taghavi S, Nassar Ak, Askari R. Hypovolemic Shock. [Updated 2022 Oct 4]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513297/
- Jess M, Paul M P. Treatment of severe hypovolemia or hypovolemic shock in adults. Disponível em Uptodate.
- PHTLS – Atendimento pré-hospitalar ao traumatizado. 9. ed. Burlington: Jones & Bartlett Learning, 2020.
- Crédito da imagem em destaque: Pixabay
