O choque séptico ocorre quando há uma resposta inflamatória a agentes infecciosos com repercussões circulatórias, acarretando pior prognóstico aos pacientes sépticos. Confira os principais aspectos referentes a esta doença, que aparecem nos atendimentos e como são cobrados nas provas de residência médica!
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Dicas do Estratégia para provas
Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes ao choque séptico.
- O choque séptico é definido clinicamente definida com pacientes refratários a ressuscitação volêmica, em uso de vasopressores e/ou lactato sérico >2 mmol/L (> 18 mg/dL)
- Hemoculturas periféricas e cultura de locais suspeitos devem ser coeltados, preferencialmente, antes da primeira dose de antibiótico, mas não deve retardar início do tratamento.
- É indicado para todos pelo menos 30 ml/kg de fluido cristalóide intravenoso nas primeiras 03 horas.
- Antibioticoterapia direcionada para possível foco de infecção ou de amplo espectro para cobertura de gram positivos e negativos.
Definição da doença
O termo choque refere-se a uma falha no delivery de oxigênio para os tecidos, gerando um desbalanço entre oferta e consumo. O choque séptico é um tipo de choque vasodilatador ou distributivo.
O choque séptico é definido como a sepse que apresenta alterações circulatórias, celulares e metabólicas que estão associadas a um risco maior de mortalidade do que a sepse isolada (≥40 versus ≥10%).
#Ponto: o conceito de sepse grave deixou de ser utilizado, visto que toda sepse deve ser considerada grave.
Epidemiologia e fisiopatologia do choque séptico
Estima-se que 35 a 40% dos pacientes sépticos evoluem para choque. A prevalência de choque séptico nos EUA atinge mais de 230.000 pacientes e 40.000 mortes por ano, respectivamente. No Brasil, o gasto hospitalar de pacientes com choque séptico foi estimado em U$10.595, constituindo-se entre 20 a 40% do custo total das UTIs.
A inflamação é uma resposta normal do hospedeiro contra agentes infecciosos. A resposta do hospedeiro é iniciada quando as células imunes inatas, particularmente os macrófagos, reconhecem e se ligam a componentes microbianos.
A ligação dos receptores da superfície das células imunes aos componentes microbianos inicia a produção excessiva de mediadores inflamatórios primários, como TNF, IL-1, C5a, e excessiva ativação de células inflamatórias, como os leucócitos. Os mediadores secundários, como citocinas, fatores do complemento, prostanóides, PAF, espécies ativas de oxigênio, são responsáveis pela reativação das células fagocitárias e da cascata inflamatória, formando um ciclo vicioso inflamatório.
A principal consequência desta resposta inflamatória é o comprometimento de muitos órgãos e o quadro de choque que pode evoluir para a síndrome da insuficiência de múltiplos órgãos.
Manifestações clínicas de choque séptico
A sepse é definida clinicamente como disfunção orgânica com risco de vida causada por uma resposta inflamatória sistêmica exacerbada a uma infecção. A disfunção orgânica é definida como um aumento de dois ou mais pontos no escore de avaliação de falência orgânica (SOFA).
O choque séptico, pelas novas diretrizes, é definida clinicamente como pacientes sépticos que apresentem:
- Critério para sepse
- Refratariedade a ressuscitação volêmica adequada
- Necessidade de vasopressores para manter uma pressão arterial média (PAM) ≥65 mmHg, e/ou
- Lactato >2 mmol/L (> 18 mg/dL).
Diagnóstico de choque séptico
O diagnóstico geralmente é feito empiricamente diante da apresentação clínica do paciente, ou retrospectivamente quando os dados de acompanhamento retornam ou uma resposta aos antibióticos é evidente. Alguns exames são necessários, de preferência realizados na primeira hora, mas não devem atrasar o início da reposição de fluídos e antibioticoterapia.
#Ponto importante: As novas diretrizes do Surviving Sepsis Campaing 2021, recomenda o NÃO uso de o qSOFA em comparação com SIRS, NEWS ou MEWS como uma única ferramenta de triagem para sepse ou choque séptico. O qSOFA é um instrumento simplificado do SOFA.
Exames laboratoriais como hemogramas, testes de função hepática, renal e estudos de coagulação, auxiliam no diagnóstico etiológico e são necessários para o cálculo do escore SOFA. No primeiro momento, um exame rápido e fácil é a gasometria, que pode revelar hiperlactatemia (importante para diagnóstico de choque séptico), além de acidose, hipoxemia ou hipercapnia que são sinais de gravidade.
Hemoculturas periféricas com culturas aeróbicas e anaeróbicas de pelo menos dois locais diferentes, urinálise e culturas microbiológicas de fontes suspeitas, como urina, cateter intravascular, ferida ou local cirúrgico, fluidos corporais de locais facilmente acessíveis. Quando coletadas antes da utilização da primeira dose de antibiótico, apresentam maior sensibilidade.
É importante também, após estabilização clínica do paciente, obter-se imagens direcionadas ao local suspeito de infecção, por exemplo, radiografia ou tomografia computadorizada quando suspeita-se de pneumonia.
Tratamento de choque séptico
Para pacientes com hipoperfusão induzida por sepse ou choque séptico, sugerimos que pelo menos 30 ml/kg de fluido cristalóide intravenoso devem ser administrados nas primeiras 3 horas de ressuscitação.
Para adultos com choque séptico com vasopressores, recomendamos uma meta inicial de pressão arterial média (PAM) de 65 mmHg ao invés de metas de PAM mais alta. O agente vasopressor inicial preferido é a norepinefrina.
Para adultos com possível choque séptico ou alta probabilidade de sepse, recomenda-se a administração de antimicrobianos imediatamente, de preferência dentro de uma hora após o reconhecimento.
De preferência, os antibióticos empíricos devem ser direcionados às fontes suspeitas de infecção, mas quando não houver suspeita clara do foco o tratamento de amplo espectro com um ou mais antimicrobianos para cobrir todos os patógenos prováveis direcionada contra bactérias gram-positivas e gram-negativas. Após resultados de culturas, o antibiótico pode ser escalonado ou descalonado.
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Referências bibliográficas:
- Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021 [published online ahead of print, 2021 Oct 2]. Intensive Care Med.
- Medicina de emergência : abordagem prática / editores Irineu Tadeu Velasco … [et al.]. – 14. ed., rev., atual. e ampl. -Barueri [SP] : Manole, 2020.
- PEREIRA JUNIOR GA et al. Fisiopatologia da sepse e suas implicações terapêuticas. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 349-362, jul./set. 1998
- Crédito da imagem em destaque: Pixabay.
