A compressão medular aguda é uma urgência neurológica e deve ser manejada corretamente para evitar sequelas. Confira alguns aspectos agora sobre o manejo dessa condição!
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Dicas do Estratégia para provas
Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes à compressão medular aguda.
- As principais causas são trauma, discopatia degenerativa, metástase colunar.
- O edema citotóxico é tardio e associado a quadros mais graves de acometimento motor.
- O melhor exame complementar para diagnóstico etiológico e avaliação da extensão da compressão é a ressonância magnética da coluna total.
- Na suspeita de compressão medular já deve-se iniciar dexatematasona, antes mesmo do exame de imagem.
- O manejo definitivo deve ser voltado para o tratamento da causa subjacente.
Definição da doença
As doenças que causam compressão aguda da medula espinhal constituem uma categoria especial porque se originam na coluna vertebral e estreitam o canal vertebral.
A medula espinhal é protegida pela coluna vertebral, composta por numerosos tecidos moles e estruturas ósseas. Essa proteção envolve a medula e a deixa suscetível à compressão, provocando sinais e sintomas do efeito compressivo.
Etiologia e fisiopatologia da compressão medular
A compressão geralmente ocorre na sequência extra-dural por compressão extrínseca do espaço epidural, que é formado por tecido conjuntivo, gordura e plexo venoso, e separa as estruturas ósseas da duramáter, a camada meníngea mais externa do saco dural. A consequência dessa compressão é edema vasogênico, isquemia medular e, mais tardiamente, edema citotóxico. O edema citotóxico é tardio e associado a quadros mais graves de acometimento motor.
Em relação a localização da compressão, cerca de 70% das compressões são localizadas em coluna torácica, 20% na coluna lombossacra e o restante na porção cervical.
As causas são divididas em traumáticas e atraumáticas. Das etiologias não traumáticas, a neoplasia é a mais comum, sendo causas menos comuns abscesso epidural ou hematoma epidural.
A compressão medular traumática aguda resulta de combinações de fragmentos ósseos fraturados e retropulsados, hérnia de disco e subluxação dos corpos vertebrais.
Das causas atraumáticas, as mais comuns são as alterações degenerativas envolvendo os discos intervertebrais/descobertos, articulações facetárias ou corpos vertebrais, resultando em estenose espinhal na coluna cervical ou lombossacral.
É uma complicação relativamente comum nas doenças oncológicas, ocorrendo em 5% das neoplasias, geralmente a coluna como um foco de metástase. Os tumores que mais frequentemente evoluem com este quadro são o mieloma, linfoma, pulmão, mama e próstata. Abscesso epidural espinhal e hematoma epidural espinhal espontâneo são causas mais raras.
Síndrome da compressão medular
A dor na coluna é o sintoma mais comum relatado. Muitas vezes este sintoma pode passar despercebido devido sua frequência, entretanto deve ser dada especial atenção quando associado a pacientes com história de câncer. A dor geralmente é progressiva.
#Ponto importante: O acometimento colunar às vezes é a primeira manifestação de um tumor metastático, sendo difícil pensar primeiramente essa etiologia.
Outro sintoma relatado dentro desta síndrome é a fraqueza muscular, frequentemente relatada pelos pacientes como queixa de “pernas pesadas”; “dificuldade para subir escadas”.
Em casos bancados, a compressão medular pode ocasionar alterações motoras e sensitivas, como paraparesia ou tetraparesia. A síndrome da cauda equina é uma condição em que as raízes nervosas na extremidade caudal equina da medula são comprimidas, interrompendo as vias motoras e sensoriais dos membros inferiores e da bexiga, causando incompetência esfincterianas e anestesia em sela com perda da sensibilidade na área genital e perianal.
Diagnóstico da compressão medular aguda
O melhor exame complementar para diagnóstico etiológico e avaliação da extensão da compressão é a ressonância magnética da coluna total (cervical, torácica e lombo-sacral). As sequências em T1 contrastada com gadolíneo facilitam a identificação das metástases ósseas e em T2 com supressão de gordura facilitam a identificação de contatos menores com o saco dural devido a melhor delimitação do líquor e da medula espinhal.
A tomografia computadorizada contrastada da coluna total pode ser um exame de segunda escolha mas não visualiza adequadamente a medula, porém, auxilia na identificação de invasão óssea, fazendo geralmente uma inferência diagnóstica. A administração de contraste intratecal (mielografia) aumenta a acurácia tomográfica e também os riscos do exame.
Manejo da compressão medular aguda
Nas causas atraumáticas, o manejo da dor na presença déficit neurológico pode envolver os glicocorticoides na intenção de reduzir o edema vasogênico por estabilizar as membranas endoteliais e inibir a resposta inflamatória mediada principalmente por VEGF e PGE2. A melhora do déficit geralmente é temporária.
#Ponto importante: Na suspeita de compressão medular já deve-se iniciar corticoide, antes mesmo do exame de imagem. A dose geralmente é feita com ataque de 10mg, seguido por 4mg 6/6 horas de manutenção.
O manejo definitivo geralmente envolve o tratamento da causa adjacente que deve ser feito com brevidade pois o processo de isquemia e edema citotóxico extenso pode se tornar irreversível, com possível paraplegia. As etiologias discais e traumáticas devem ser encaminhadas ao ortopedista especialista em coluna e podem ser manejadas conservadoramente em alguns casos.
A decisão sobre tratamento oncológico específico deve ser tomada em conjunto com oncologista, cirurgião de coluna (ortopedista ou neurocirurgião) e radioterapeuta.
Nos casos com melhor prognóstico de cura, a cirurgia associada à radioterapia parece ser a melhor opção. Alguns critérios diretos incluem paraplegia menor que 48 horas compressível em apenas 1 nível, boas condições clínicas, expectativa de vida maior que 3 meses. Por outro lado, a radioterapia isolada fica mais reservada aos pacientes em paliação e sem preencher os critérios acima.
Veja também:
- Hérnia de Disco: o que é, tipos e muito mais
- Resumo da Síndrome de Guillain-Barré: diagnóstico, tratamento e mais!
- Resumo de dor ciática (ciatalgia)
- Resumo de doenças da coluna vertebral
Referências bibliográficas:
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