A crise asmática é uma condição comum nas unidades de urgência e emergência pediátrica e, sua correta avaliação, estratificação e manejo desses pacientes é essencial para o melhor cuidado desses pacientes. Por este motivo, confira sobre o manejo da asma em crianças na emergência!
Na exacerbação aguda da asma ocorre a piora aguda dos sintomas respiratórios ou queda da função pulmonar. Muitas vezes, a exacerbação aguda na urgência pode ser a primeira manifestação de um paciente com asma crônica.
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Patogênese da crise asmática
O mecanismo básico fisiopatológico básico para exacerbação aguda da asma é o broncoespasmo, ocasionado pela inflamação e reatividade brônquica. Geralmente é desencadeada por gatilhos, sendo os mais comuns as infecções respiratórias virais, com o rinovírus humano o agente etiológico mais comum.
Na infância, a incidência de exacerbação da asma correlaciona-se com o aumento sazonal de infecções por rinovírus em setembro a dezembro e novamente na primavera. Picos semelhantes de hospitalização por asma são observados em adultos.
Outros fatores de risco para exacerbação incluem a mudança de tempo, prática de exercício físico e exposição a alérgenos conhecidos, visto que mais de 80% das crianças com asma são sensibilizadas a alérgenos ambientais. Os alérgenos que comumente desencadeiam sintomas asmáticos incluem ácaros, fungos, animais peludos, baratas e pólens.
Manifestações clínicas da crise asmática
Os principais sintomas da crise asmática incluem tosse, dispneia, opressão torácica e chiado no peito. Sintomas mais graves incluem esforço respiratório intenso, como tiragem subcostal, taquipneia, sibilos difusos e dessaturação.
Avaliação do paciente com crise asmática
Uma parte crucial no manejo de pacientes com crise asmática é a classificação da gravidade desses pacientes no departamento de emergência. A gravidade de uma exacerbação da asma é determinada principalmente pela avaliação dos achados clínicos, ocasionalmente complementada por testes objetivos:
- Leve: estado de alerta normal, taquipneia leve, sibilos expiratórios apenas, uma fase expiratória levemente prolongada (relação inspiratória-expiratória de 1:1 em vez do normal de 2:1), uso mínimo de músculos acessórios e uma saturação de oxigênio > 95%. O paciente consegue pronunciar frases completas.
- Moderada: Inclui o uso significativo de músculos acessórios e uma saturação de oxigênio que é tipicamente entre 91 a 95%. Pode haver sibilos inspiratórios. O paciente não consegue completar uma frase inteira devido ao desconforto respiratório ou, em crianças menores, o choro é curto e entrecortado.
- Grave: Os pacientes ficam monossilábicos, falam frases bastantes entrecortadas, não conseguem se alimentar, fazem uso significativo de músculos acessórios. Os sinais de insuficiência respiratória iminente incluem cianose, incapacidade de manter o esforço respiratório com a frequência respiratória pode ser inapropriadamente normal a baixa (Exaustão), estado mental deprimido (letargia ou agitação), SpO 2 <90% e acidose respiratória.
A maioria das crianças com exacerbações de asma leve ou moderada não requer exames laboratoriais iniciais ou radiografias de tórax, exceto na dúvida diagnóstica e se houver suspeita de pneumonia e atelectasia, presença de febre (>39ºC), estertores persistentes ou murmúrios respiratórios diminuídos, crepitação, taquipneia persistente, hipoxemia ou dor torácica. Na doença grave, faz parte da investigação adicional após estabilização.
Diagnósticos diferenciais de início agudo da sibilância em uma criança pode ser bronquiolite viral em crianças menores de dois anos e pneumonia atípica em crianças maiores ou aspiração de corpo estranho.
Manejo da crise asmática no departamento de emergência
A abordagem geral para o tratamento de uma exacerbação aguda da asma inclui a administração de um beta-2 agonista inalatório de ação curta (SABA ou beta-agonista), como o salbutamol ou equivalente, bem como glicocorticoides sistêmicos na maioria dos pacientes.
O método de entrega e a dose do broncodilatador variam de acordo com a gravidade do ataque, e os estudos mostram resultados semelhantes com cada modo de entrega. O mais utilizado é o salbutamol e a dosagem ideal não está bem estabelecida, mas protocolos internacionais sugerem uma dose de quatro a oito inalações.
Duas principais estratégias são utilizadas. A primeira visa administrar um quarto a um terço de inalação/kg (22,5 a 30 microgramas/kg) com um mínimo de quatro inalações (360 mcg) e um máximo de oito inalações (720 mcg). Outra estratégia é usar um esquema de dosagem, estratificado por peso:
- 5 a 10 kg, a dose é de 4 inalações;
- 10 a 20 kg, a dose é de 6 inalações; e
- >20 kg, a dose é de 8 inalações.
A dose pode ser repetida até por três doses a cada 20 minutos, depois a cada uma a quatro horas, conforme necessário.
Outras medidas na crise asmática
Se usar mais de 6 jatos de salbutamol nas 2 primeiras horas, pode-se associar brometo de ipratrópio, 80 µg (ou 250 µg por nebulização) a cada 20 min durante 1 hora.
A administração subcutânea ou intramuscular de um beta-agonista (a mais comum é a terbutalina) é uma alternativa para crianças com fluxo inspiratório ruim ou que apresentam sintomas moderados a graves e não cooperam com a terapia inalatória.
Em relação aos glicocorticoides sistêmicos, estes devem ser administrados dentro de 30 a 60 minutos após a chegada ao pronto-socorro, sendo os agentes orais como prednisolona ou prednisona preferidos naqueles com exacerbações moderadas. Para as exacerbações graves é preferível a administração de glicocorticoides por via intravenosa na maioria dos pacientes, pois é provável que necessitem de medicamentos intravenosos adicionais.
Para pacientes com exacerbação grave, é indicado a utilização de sulfato de magnésio intravenoso como parte da terapia inicial.
A administração de oxigênio suplementar é indicada se a saturação de oxigênio for ≤92% em ar ambiente. Todos os medicamentos nebulizados também devem ser administrados com oxigênio, geralmente a uma taxa de fluxo de 6 a 8 L/min. A hipercapnia geralmente melhora com a reversão da obstrução do fluxo aéreo.
Veja também:
- Asma: o que é, tratamento e muito mais
- Resumo de bronquiolite: manifestações clínicas, diagnóstico, tratamento e mais
- Resumo sobre espirometria: indicações, aspectos técnicos e muito mais!
Referências bibliográficas:
- Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA). 2023 update. Disponível em https://ginasthma.org/2023-gina-main-report/
- Pizzichini MMM et al. Recomendações para o manejo da asma da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – 2020. J Bras Pneumol. 2020;46(1):e20190307. https://dx.doi.org/10.1590/1806-3713/e20190307
- Richard J S. Acute asthma exacerbations in children younger than 12 years: Emergency department management. May 2023. Disponível em Uptodate.
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