Olá, querido doutor e doutora! A diarreia inflamatória aguda é uma condição clínica frequente na prática médica, associada a morbidade relevante quando não reconhecida e manejada de forma adequada. Seu espectro etiológico inclui principalmente agentes infecciosos invasivos, exigindo abordagem diagnóstica dirigida e tratamento individualizado.
Diarreia de início súbito associada a sangue nas fezes, febre e dor abdominal intensa sugere inflamação intestinal e requer investigação etiológica específica.
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O que é a Diarreia inflamatória aguda
A diarreia inflamatória aguda corresponde a um quadro de diarreia de início súbito, com duração inferior a 14 dias, associado a inflamação da mucosa intestinal. Caracteriza-se pela presença de sangue e/ou muco nas fezes, frequentemente acompanhada de febre, dor abdominal intensa, tenesmo e manifestações sistêmicas, refletindo comprometimento inflamatório do cólon ou íleo distal.
Etiologias e agentes associados
Bactérias invasivas e produtoras de toxinas
As principais causas da diarreia inflamatória aguda são bactérias invasivas ou produtoras de toxinas, responsáveis por lesão direta da mucosa intestinal e intensa resposta inflamatória. Destacam-se Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp., Escherichia coli produtora de toxina Shiga (STEC), Escherichia coli enteroinvasiva (EIEC), Clostridioides difficile e Yersinia enterocolitica.
Esses agentes estão frequentemente associados a diarreia com sangue ou muco, febre, dor abdominal intensa e tenesmo, tanto em adultos quanto em crianças.
Protozoários
Entre os protozoários, a Entamoeba histolytica é a principal causa de diarreia inflamatória aguda, podendo cursar com disenteria, manifestações sistêmicas e, em casos mais graves, complicações extraintestinais. Outros parasitas devem ser considerados em contextos específicos, especialmente em pacientes com imunossupressão ou exposição epidemiológica relevante.
Contextos clínicos especiais
Em ambiente hospitalar ou após uso recente de antibióticos, Clostridioides difficile deve ser sempre considerado, inclusive na ausência de história clara de exposição alimentar. Em viajantes ou indivíduos provenientes de áreas endêmicas, agentes como Yersinia enterocolitica e Entamoeba histolytica ganham maior relevância diagnóstica.
Agentes raramente associados
Vírus entéricos, como rotavírus e norovírus, são causas frequentes de diarreia aguda, porém estão mais associados a quadros não inflamatórios, sendo raramente responsáveis por apresentações com sangue ou sinais sistêmicos de inflamação.
Epidemiologia
Distribuição geral
A diarreia inflamatória aguda representa uma parcela dos quadros de diarreia aguda e está associada a febre, dor abdominal intensa, tenesmo e presença de sangue ou muco nas fezes. Sua ocorrência varia conforme o perfil populacional, condições sanitárias, hábitos alimentares e exposição a patógenos entéricos.
Faixa etária e grupos de risco
Crianças pequenas, idosos e indivíduos com imunossupressão apresentam maior risco de evolução sintomática e complicações. Em adultos jovens, os casos estão frequentemente associados a exposição alimentar, viagens recentes ou surtos comunitários.
Sazonalidade
Há variação sazonal na incidência, com aumento de infecções bacterianas nos meses mais quentes, relacionado à maior proliferação de patógenos e falhas na conservação de alimentos. Em períodos mais frios, observa-se maior participação relativa de agentes virais.
Agentes etiológicos e contexto geográfico
Em países desenvolvidos, os principais agentes bacterianos envolvidos incluem Salmonella, Campylobacter, Clostridioides difficile, Shigella e Escherichia coli produtora de toxina Shiga, com predomínio de transmissão por alimentos contaminados.
Em ambientes hospitalares e instituições de longa permanência, observa-se maior frequência de C. difficile, especialmente em pacientes expostos previamente a antibióticos ou com comorbidades.
Em países de baixa e média renda, a diarreia inflamatória aguda é mais prevalente em crianças menores de cinco anos, com destaque para Shigella, Salmonella não tifoide e Campylobacter, refletindo limitações no acesso a saneamento básico e água potável.
Avaliação clínica
Manifestações gastrointestinais
A diarreia inflamatória aguda apresenta início súbito, com diarreia associada à presença de sangue e/ou muco nas fezes, geralmente em evacuações frequentes e de pequeno volume. A dor abdominal costuma ser intensa, muitas vezes localizada em região de cólon, e o tenesmo é um achado comum, refletindo inflamação colônica e sensação de evacuação incompleta.
Sintomas sistêmicos
A febre é frequente e pode ser elevada, especialmente nas infecções bacterianas invasivas, podendo associar-se a calafrios, sudorese, mal-estar e fadiga. Náuseas e vômitos podem ocorrer, embora sejam menos proeminentes quando comparados às diarreias não inflamatórias. Em infecções por Escherichia coli produtora de toxina Shiga, a febre pode estar ausente ou ser discreta.
Características conforme o agente etiológico
Em infecções por Salmonella, Shigella, Campylobacter e Yersinia, o quadro costuma incluir febre, dor abdominal importante e fezes sanguinolentas ou purulentas. Na STEC, observa-se frequentemente progressão de diarreia aquosa para diarreia francamente sanguinolenta em poucos dias, com risco aumentado de complicações sistêmicas. Na amebíase intestinal, a apresentação típica envolve dor abdominal intensa, tenesmo e fezes muco-sanguinolentas.
Achados ao exame físico
O exame físico pode revelar sensibilidade abdominal à palpação, sobretudo em topografia de cólon. Em casos mais graves, podem estar presentes sinais de desidratação, taquicardia ou hipotensão postural. A inspeção retal frequentemente evidencia sangue ou muco aderido às fezes.
Diagnóstico
Coprocultura e métodos moleculares
A coprocultura está indicada em casos de diarreia aguda moderada a grave, especialmente quando há sangue ou muco nas fezes, febre, sintomas persistentes, imunossupressão ou risco epidemiológico, como surtos e manipuladores de alimentos. A rotina laboratorial geralmente identifica Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp. e Escherichia coli O157:H7 ou produtora de toxina Shiga, sendo necessário confirmar com o laboratório os agentes incluídos.
Quando há suspeita de patógenos menos comuns, como Yersinia ou Vibrio, devem ser solicitadas culturas ou testes específicos. Sempre que disponíveis, painéis moleculares multiplex podem ser utilizados, oferecendo maior sensibilidade e tempo de resposta reduzido.
Pesquisa de toxinas
A investigação de Clostridioides difficile por detecção de antígeno GDH, métodos moleculares ou pesquisa de toxinas A e B é indicada em pacientes com uso recente de antibióticos, internação hospitalar ou outros fatores de risco. Esses testes não devem ser realizados em fezes formadas ou na ausência de sintomas compatíveis.
Em casos de diarreia sanguinolenta, especialmente sem febre, recomenda-se a pesquisa de toxina Shiga por imunoensaio ou métodos moleculares, devido ao risco de complicações associadas.
Exames parasitológicos
A pesquisa de ovos e parasitas é indicada principalmente em quadros de diarreia persistente, em pacientes imunossuprimidos, em viajantes ou quando há suspeita clínica de amebíase.
Para aumentar a sensibilidade, recomenda-se a análise de três amostras de fezes coletadas em dias diferentes. Métodos específicos, como testes imunológicos ou moleculares, podem ser utilizados conforme o contexto clínico e epidemiológico.
Tratamento e complicações
Reposição hídrica e suporte clínico
O manejo inicial da diarreia inflamatória aguda baseia-se na reposição hídrica e eletrolítica, sendo a reidratação oral indicada para a maioria dos pacientes clinicamente estáveis.
A reidratação intravenosa deve ser reservada para casos com desidratação grave, choque, hipotensão, alteração do estado mental ou incapacidade de ingestão oral. A reintrodução precoce da alimentação, com retorno à dieta habitual conforme tolerância, está associada a melhora da função da mucosa intestinal e melhor evolução clínica.
Uso de antidiarreicos
O uso de antidiarreicos opioides, como a loperamida, é contraindicado em quadros de diarreia inflamatória aguda caracterizados por sangue nas fezes, febre ou suspeita de colite, devido ao risco de megacólon tóxico, retenção do patógeno e agravamento do quadro.
O bismuto subsalicilato pode ser utilizado para alívio sintomático em casos leves, inclusive na presença de febre, desde que não haja contraindicações clínicas.
Antibioticoterapia
A antibioticoterapia deve ser indicada de forma criteriosa, reservada para pacientes com diarreia sanguinolenta associada a febre, sinais de sepse, imunossupressão, idosos, comorbidades relevantes ou risco aumentado de complicações.
O esquema antibiótico deve ser direcionado conforme o agente etiológico identificado. Em abordagem empírica, podem ser utilizados macrolídeos ou fluoroquinolonas, considerando o perfil de resistência local e histórico epidemiológico, especialmente viagens recentes.
Em infecção por Clostridioides difficile, o tratamento específico com vancomicina oral ou fidaxomicina é indicado. Em casos de Escherichia coli produtora de toxina Shiga, o uso de antibióticos é contraindicado, devido ao aumento do risco de síndrome hemolítico-urêmica.
Monitorização e manejo de complicações
Pacientes com diarreia inflamatória aguda devem ser monitorados quanto ao desenvolvimento de desidratação grave, distúrbios hidroeletrolíticos, sepse, megacólon tóxico, perfuração intestinal, bacteremia e síndrome hemolítico-urêmica, especialmente em grupos de maior risco.
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Referências bibliográficas
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