Olá, querido doutor e doutora! A compreensão da dor no joelho exige domínio da anatomia funcional da articulação e reconhecimento das diversas condições que podem gerar esse sintoma. O raciocínio clínico se constrói a partir da correlação entre os achados anatômicos, as principais causas e uma história clínica cuidadosamente conduzida. Esta primeira parte foca nos fundamentos diagnósticos que guiam o início da avaliação médica de pacientes adultos com dor no joelho.
Lesões do quadril e da coluna lombar também podem se manifestar como dor no joelho, especialmente em casos sem achados locais objetivos.
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Anatomia funcional do joelho relevante para o diagnóstico
O joelho é a maior articulação sinovial do corpo humano, estruturada como uma articulação complexa do tipo gínglimo modificada. Sua composição anatômica e biomecânica explica a diversidade de padrões de dor que podem surgir de diferentes estruturas, mesmo em apresentações clínicas semelhantes.
A articulação é formada pela extremidade distal do fêmur, extremidade proximal da tíbia e pela patela, organizando-se em dois compartimentos principais: tibiofemoral (medial e lateral) e patelofemoral. A superfície articular da tíbia é relativamente plana, enquanto os côndilos femorais são arredondados e assimétricos, o que exige suporte ligamentar robusto para estabilidade.
Entre os principais pontos anatômicos relacionados à dor estão:
- Meniscos medial e lateral: estruturas fibrocartilaginosas que aumentam a congruência articular, absorvem impacto e distribuem carga. A presença de lesões meniscais está associada a sintomas mecânicos como travamento, estalidos e dor em linha articular.
- Ligamentos cruzados (ACL e PCL): o ligamento cruzado anterior (LCA) evita a translação anterior da tíbia, e o ligamento cruzado posterior (LCP) limita o deslocamento posterior. Ambos são fontes relevantes de dor pós-trauma, especialmente em mecanismos de rotação com o pé fixo.
- Ligamentos colaterais: o ligamento colateral medial (LCM) estabiliza contra forças em valgo, e o ligamento colateral lateral (LCL) contra forças em varo. A dor localizada nestas regiões pode indicar lesão isolada ou associada à instabilidade.
- Tendão patelar e quadríceps: inserem-se na tíbia e patela, respectivamente, e fazem parte do aparelho extensor. Lesões ou tendinopatias nessas estruturas estão entre as causas mais comuns de dor anterior.
- Bolsas sinoviais: como a bursa pré-patelar e bursa da pata de ganso, são fontes frequentes de dor anterior e medial, especialmente em casos de sobrecarga ou infecção.
- Banda iliotibial (ITB): estrutura fibrosa que se insere no tubérculo de Gerdy, lateralmente, e pode causar dor por fricção crônica, especialmente em corredores e ciclistas.
- Cisto poplíteo (Baker): forma-se por distensão da bursa gastrocnêmio-semimembranosa e cursa com dor ou sensação de pressão posterior ao joelho.
Além disso, a gordura infrapatelar (corpo adiposo de Hoffa) e as plica sinoviais são fontes potenciais de dor anterior, geralmente por inflamação ou espessamento cicatricial.
A integração anatômica com a biomecânica articular, sobretudo durante a marcha, corrida ou salto, reforça a importância de correlacionar localização da dor, tipo de movimento envolvido e estrutura acometida para direcionar a hipótese diagnóstica.
Principais causas de dor no joelho
Causas traumáticas
Lesões decorrentes de trauma agudo são comuns em pacientes jovens e ativos. As principais incluem ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA), do ligamento colateral medial (LCM), lesões meniscais e fraturas intra-articulares. Esses quadros costumam cursar com dor súbita, edema imediato e, muitas vezes, instabilidade articular.
Causas degenerativas
Mais frequentes em adultos acima dos 50 anos, as doenças degenerativas, como a osteoartrose e as lesões meniscais degenerativas, provocam dor de início insidioso, relacionada ao uso, com rigidez leve pela manhã e crepitação à movimentação. A dor costuma ser localizada, com piora após atividades prolongadas.
Causas inflamatórias
Doenças como artrite reumatoide, gota e pseudogota podem afetar o joelho de forma aguda ou crônica. O quadro clínico inclui dor mesmo em repouso, rigidez matinal prolongada, calor local e edema. A gota costuma ter início abrupto, enquanto a artrite reumatoide se manifesta de forma mais progressiva.
Causas infecciosas
A artrite séptica é uma emergência clínica. O paciente apresenta dor intensa, febre, impotência funcional e sinais inflamatórios marcantes. A infecção pode ser hematogênica ou secundária a procedimentos intra-articulares. O diagnóstico deve ser confirmado com punção do líquido sinovial.
Uso excessivo e sobrecarga mecânica
Causas como síndrome da dor patelofemoral, tendinite patelar, bursite da pata de ganso e síndrome da banda iliotibial são comuns em atletas e trabalhadores que realizam movimentos repetitivos. A dor é geralmente anterior ou lateral, piora com a atividade e melhora com repouso.
Doenças sistêmicas e referidas
Doenças como lúpus eritematoso sistêmico, artrite reativa e febre reumática podem acometer o joelho como parte de um quadro poliarticular. Além disso, dores referidas do quadril ou coluna lombar também devem ser consideradas, especialmente em pacientes sem alterações locais no exame físico do joelho.
Outras causas
Condições menos comuns, como tumores ósseos, necrose avascular e cisto de Baker, também podem gerar dor. A presença de massa palpável, dor noturna ou edema localizado e progressivo deve acender o alerta para essas hipóteses.
História clínica direcionada
Início e evolução temporal
O primeiro ponto a ser investigado é quando a dor surgiu e como ela evoluiu. Dor de início súbito é mais frequentemente associada a eventos traumáticos, como entorses, rupturas ligamentares ou fraturas. Já a dor insidiosa, que se instala de forma progressiva, sugere causas degenerativas, inflamatórias ou relacionadas ao uso repetitivo. A duração também orienta o raciocínio: dor com menos de 6 semanas é considerada aguda, enquanto sintomas persistentes por mais de 6 semanas devem levantar a possibilidade de lesões crônicas ou doenças sistêmicas.
Mecanismo de lesão e contexto
A existência de trauma e o tipo de movimento envolvido são informações valiosas. Lesões em movimentos rotacionais com o pé fixo geralmente indicam lesão meniscal ou do ligamento cruzado anterior (LCA). Impactos diretos sobre o joelho podem gerar fraturas, bursites ou lesões ligamentares externas. Na ausência de trauma, o médico deve pensar em causas como artrose, sinovite, artrites inflamatórias ou mesmo infecção articular.
Localização da dor
Perguntar onde exatamente o paciente sente a dor permite estreitar as hipóteses diagnósticas. Dor anterior está relacionada a estruturas como patela, tendão patelar ou bursas pré-patelares. Dor medial pode indicar lesão meniscal ou bursite da pata de ganso. Dor lateral levanta suspeita para síndrome da banda iliotibial ou lesão do menisco lateral. Já a dor posterior pode ser causada por lesão do ligamento cruzado posterior (LCP) ou cisto de Baker.
Características da dor
O tipo de dor (pontada, peso, queimação), a intensidade e os fatores que pioram ou aliviam devem ser explorados. Por exemplo, dor em queimação após esforço sugere sobrecarga tendínea, enquanto dor que piora com escadas ou ao sentar por longos períodos é típica da síndrome patelofemoral. O relato de dor noturna ou em repouso deve ser valorizado, pois pode indicar doença inflamatória, infecciosa ou até neoplásica.
Sinais mecânicos associados
A presença de estalos, bloqueios, falseios ou sensação de travamento é sugestiva de comprometimento intra-articular. Um joelho que trava durante o movimento pode indicar lesão meniscal ou plica sinovial espessada. O relato de instabilidade e sensação de “fraqueza” ao caminhar pode estar relacionado à lesão ligamentar, como do LCA ou do LCM.
Edema e derrame articular
A história de inchaço também é relevante. Quando o edema surge rapidamente após o trauma (em minutos ou poucas horas), há maior chance de hemartrose, comum em rupturas ligamentares. Já o aparecimento de edema após 6 a 24 horas costuma estar ligado a lesões meniscais ou sinovites. Inchaço sem trauma associado pode levantar suspeita de artrites ou bursites.
Manifestações sistêmicas
A investigação de sintomas gerais, como febre, astenia, perda de peso e rigidez matinal, deve ser feita principalmente quando há suspeita de causas inflamatórias ou infecciosas. Essas queixas ajudam a diferenciar artrites sépticas ou autoimunes de quadros puramente mecânicos.
Histórico clínico e medicamentoso
Deve-se investigar condições prévias do joelho, como cirurgias, traumas antigos ou presença de próteses articulares. Além disso, o uso de certos medicamentos (como diuréticos, corticoides ou fluoroquinolonas) pode contribuir para o surgimento de gota, pseudogota ou até rupturas tendíneas.
Nível de atividade e ocupação
É necessário compreender o nível de atividade física do paciente, incluindo esportes praticados e demandas ocupacionais. Atividades como corrida, ciclismo, futebol ou trabalhos que exigem flexão repetida do joelho (ex: ajoelhar-se frequentemente) estão associados a sobrecarga mecânica e tendinopatias.
História familiar e fatores comportamentais
Por fim, perguntar sobre histórico familiar de doenças reumatológicas e hábitos de vida é relevante. Pacientes com múltiplos parceiros ou com histórico de infecções sexualmente transmissíveis podem apresentar artrite gonocócica, e casos de lúpus ou artrite reumatoide na família aumentam a suspeita de doenças autoimunes.
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Referências Bibliográficas
- BUNT, Christopher W. et al. Knee Pain in Adults: Approach to the Patient. DynaMed. Ipswich, MA: EBSCO Information Services, 2023.
