Olá, querido doutor e doutora! A esclerite é uma doença inflamatória da esclera caracterizada por dor ocular intensa e potencial risco de comprometimento visual. A condição pode estar associada a doenças autoimunes sistêmicas ou infecções, exigindo avaliação clínica cuidadosa e investigação etiológica adequada.
A esclerite pode estar associada a doenças autoimunes sistêmicas, sendo a artrite reumatoide uma das condições mais frequentemente relacionadas.
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O que é a Esclerite
A esclerite é um processo inflamatório que acomete a esclera, a camada fibrosa externa que confere proteção e sustentação estrutural ao globo ocular. Trata se de uma condição oftalmológica potencialmente grave, caracterizada por inflamação profunda do tecido escleral, frequentemente acompanhada por dor ocular intensa e hiperemia ocular evidente.
Classificação da Esclerite
Esclerite anterior
A esclerite anterior é a forma mais comum da doença e apresenta três apresentações clínicas principais. A forma difusa caracteriza se por inflamação extensa da esclera anterior, acompanhada de hiperemia escleral disseminada. A forma nodular manifesta se com nódulos inflamatórios bem delimitados, geralmente associados a dor ocular significativa. Já a esclerite necrosante representa a forma mais grave, marcada por destruição do tecido escleral e maior risco de complicações oculares.
A forma necrosante pode ocorrer com inflamação evidente ou com mínima atividade inflamatória. Nesta última situação, pode evoluir para escleromalácia perfurante, condição frequentemente observada em pacientes com doenças autoimunes sistêmicas, especialmente artrite reumatoide.
Esclerite posterior
A esclerite posterior envolve a esclera localizada posteriormente ao equador do globo ocular. Essa apresentação pode ser mais difícil de identificar clinicamente, pois os sinais externos costumam ser menos evidentes. Em muitos casos, a confirmação diagnóstica requer exames de imagem ocular, que permitem identificar alterações inflamatórias nas estruturas posteriores do globo ocular.
Classificação etiológica
Além da classificação anatômica e morfológica, a esclerite também pode ser categorizada de acordo com a etiologia. Nesse contexto, distingue se esclerite infecciosa e esclerite não infecciosa, que inclui formas imunomediadas ou idiopáticas. A forma imunomediada é observada com maior frequência e frequentemente apresenta associação com doenças sistêmicas autoimunes, o que orienta a investigação clínica e a abordagem terapêutica.
Como ocorre a Esclerite
Mecanismos imunológicos
A fisiopatologia da esclerite envolve predominantemente mecanismos imunomediados, frequentemente associados a doenças autoimunes sistêmicas, como artrite reumatoide e diferentes formas de vasculite. O processo inflamatório resulta da ativação de linfócitos T e linfócitos B, com subsequente infiltração de linfócitos, macrófagos e plasmócitos no tecido escleral.
Essa resposta celular leva à liberação de citocinas pró inflamatórias, especialmente TNF α e interleucina 6, que amplificam o processo inflamatório local. A ação dessas citocinas promove inflamação persistente e destruição do tecido escleral, contribuindo para a progressão da doença.
Vasculite imunomediada
Nas formas mais graves, particularmente na esclerite necrosante, ocorre frequentemente vasculite imunomediada associada à deposição de imunocomplexos nas paredes vasculares. Esse processo desencadeia ativação do sistema complemento, levando à necrose fibrinoide dos vasos esclerais e infiltração de neutrófilos no local da inflamação.
A presença aumentada de HLA DR em células da esclera e da conjuntiva também sugere participação de mecanismos locais de apresentação antigênica, o que pode contribuir para a manutenção da resposta inflamatória.
Mecanismos infecciosos
Embora menos frequente, a esclerite infecciosa ocorre quando microorganismos invadem diretamente o tecido escleral. Entre os agentes descritos estão bactérias como Pseudomonas e Staphylococcus, além de fungos e vírus, incluindo herpes zoster e herpes simplex.
Nessas situações, a agressão tecidual resulta da replicação do patógeno e da resposta inflamatória local, levando a necrose escleral aguda, formação de microabscessos e inflamação intensa.
Destruição da matriz escleral
A progressão da inflamação também envolve a ativação de metaloproteinases de matriz, enzimas responsáveis pela degradação do colágeno e de componentes da matriz extracelular. Esse processo contribui para afinamento progressivo da esclera e aumenta o risco de perfuração escleral.
Dados epidemiológicos e fatores de risco
Epidemiologia
A esclerite é considerada uma condição oftalmológica rara, com incidência anual estimada entre 2,8 e 6,8 casos por 100.000 pessoas. O diagnóstico ocorre com maior frequência em adultos de meia idade, com média de idade ao diagnóstico entre 45 e 58 anos. Observa se discreto predomínio no sexo feminino, que corresponde a cerca de 60% dos casos.
Em relação à distribuição populacional, a doença é descrita com maior frequência em indivíduos brancos, embora pessoas negras e sul asiáticas apresentem maior risco em algumas populações estudadas.
Fatores de risco associados a doenças autoimunes
Os principais fatores de risco para esclerite incluem a presença de doenças autoimunes sistêmicas. A associação mais frequente ocorre com artrite reumatoide, seguida por outras condições imunomediadas como granulomatose com poliangiite, síndrome de Sjögren, lúpus eritematoso sistêmico e doença inflamatória intestinal.
Estima se que aproximadamente 30% a 45% dos pacientes com esclerite apresentem uma doença autoimune associada. Nesses casos, a inflamação escleral pode surgir antes, simultaneamente ou após o diagnóstico da doença sistêmica. A idade acima de 40 anos e a presença de esclerite necrosante aumentam a probabilidade de associação com doença autoimune.
Fatores de risco infecciosos
A esclerite infecciosa é menos comum, correspondendo a menos de 10% dos casos. Entre os agentes infecciosos mais descritos estão herpes zoster, sífilis e tuberculose, além de outras infecções oculares menos frequentes.
Outros fatores de risco
Outros fatores que podem contribuir para o desenvolvimento da doença incluem tabagismo, presença de comorbidades reumatológicas e estados de imunossupressão, condições que podem aumentar a susceptibilidade ao processo inflamatório da esclera.
Avaliação clínica
Sintomas
A esclerite manifesta se principalmente por dor ocular intensa, geralmente descrita como profunda e persistente, podendo irradiar para face, têmpora ou cabeça. A dor costuma apresentar piora durante a noite e pode ser suficientemente intensa para despertar o paciente durante o sono.
Outro achado característico é a exacerbação da dor com o movimento ocular ou à palpação do globo ocular.
Além da dor, são frequentes sintomas como hiperemia ocular, que pode ser difusa ou localizada, fotofobia, lacrimejamento e sensação de desconforto ocular. Em situações mais graves, pode ocorrer redução da acuidade visual, relacionada ao envolvimento de estruturas oculares adjacentes.
Achados clínicos conforme o subtipo
Os sinais clínicos variam de acordo com o subtipo de esclerite. Na esclerite anterior, observa se edema e injeção da esclera, podendo haver áreas de inflamação difusa ou a presença de nódulos escleralmente elevados.
Nas formas mais graves, particularmente na esclerite necrosante, pode ocorrer necrose do tecido escleral, com risco de afinamento acentuado e perfuração da esclera.
Na esclerite posterior, o processo inflamatório acomete estruturas localizadas posteriormente no globo ocular e pode produzir manifestações menos evidentes externamente.
Entre os achados possíveis estão descolamento seroso de retina, edema de disco óptico, perda visual aguda e sinais de envolvimento coriorretiniano.
Diagnóstico
Avaliação clínica
O diagnóstico de esclerite baseia se inicialmente na avaliação clínica detalhada, considerando os sintomas relatados pelo paciente e os achados ao exame oftalmológico. Entre os sinais mais característicos estão dor ocular intensa e profunda, frequentemente agravada à palpação do globo ocular, além de hiperemia difusa da esclera e edema escleral.
Na esclerite anterior, podem ser observados nódulos inflamatórios ou áreas de necrose escleral, dependendo do subtipo da doença. A diferenciação com episclerite é etapa importante da avaliação clínica, pois a esclerite apresenta dor mais intensa, inflamação mais profunda e maior potencial de complicações oculares.
Exames laboratoriais
A realização de exames laboratoriais tem como objetivo identificar doenças autoimunes sistêmicas ou etiologias infecciosas associadas. Entre os exames frequentemente solicitados estão fator reumatoide, anticorpos anti CCP, anticorpos antinucleares, além da pesquisa de ANCA, que auxilia na investigação de vasculites sistêmicas.
A pesquisa de ANCA possui relevância clínica, pois a esclerite pode representar manifestação inicial de vasculites sistêmicas, como a granulomatose com poliangiite. Outros exames incluem hemograma completo, proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação, utilizados para avaliar atividade inflamatória sistêmica.
Também podem ser solicitadas sorologias para sífilis, herpes e outros agentes infecciosos, conforme o contexto clínico e os achados oftalmológicos.
Exames de imagem
Os exames de imagem ocular são úteis para confirmar o diagnóstico, avaliar a extensão da inflamação e identificar possíveis complicações. A biomicroscopia permite visualizar alterações da esclera anterior, incluindo hiperemia profunda, edema e alterações estruturais.
A ultrassonografia ocular em modo B apresenta utilidade particular nos casos de esclerite posterior, podendo demonstrar espessamento da esclera, além de alterações como descolamento de retina ou de coróide. Outros métodos, como tomografia de coerência óptica e angiografia com fluoresceína ou indocianina verde, podem auxiliar na avaliação de envolvimento coriorretiniano e complicações associadas.
Investigação de doenças sistêmicas
A investigação de doenças sistêmicas associadas deve ser realizada em todos os pacientes com esclerite. Essa avaliação é especialmente indicada em casos de formas necrosantes, em indivíduos com idade superior a 40 anos ou quando há sinais de maior gravidade clínica.
Tratamento
Esclerite não infecciosa leve a moderada
Nas formas difusa ou nodular com intensidade leve a moderada, os anti inflamatórios não esteroides sistêmicos costumam ser utilizados como primeira abordagem terapêutica. Essa estratégia é frequentemente empregada em casos idiopáticos e sem complicações oculares relevantes, com boa resposta em parte dos pacientes.
Inflamação mais intensa ou casos refratários
Quando há inflamação mais intensa ou resposta inadequada aos anti inflamatórios, podem ser indicados corticosteroides sistêmicos, geralmente com prednisona oral em doses ajustadas conforme a gravidade do quadro clínico. Essa abordagem permite maior controle da inflamação ocular.
Formas graves ou associadas a doença autoimune
Nos casos de esclerite necrosante, esclerite posterior, doença refratária ou presença de doença autoimune sistêmica, recomenda se o uso precoce de imunossupressores poupadores de corticosteroide. Entre os fármacos utilizados estão metotrexato, micofenolato mofetil, azatioprina e ciclofosfamida, que atuam no controle da resposta inflamatória sistêmica e ocular.
Em situações refratárias ou quando há intolerância aos imunossupressores convencionais, podem ser utilizados agentes biológicos, como infliximabe, adalimumabe e rituximabe. Outros medicamentos imunomoduladores, incluindo tocilizumabe, abatacepte e tofacitinibe, têm sido estudados e podem ser considerados em cenários específicos.
Terapia local
A injeção subconjuntival de corticosteroides pode ser considerada em alguns casos de esclerite anterior não necrosante, principalmente quando a inflamação é localizada. No entanto, essa estratégia deve ser evitada nas formas necrosantes, devido ao risco aumentado de afinamento e perfuração escleral.
Esclerite infecciosa
Na esclerite infecciosa, o tratamento deve ser direcionado ao agente etiológico identificado, podendo incluir antibióticos, antifúngicos ou antivirais sistêmicos, conforme o microrganismo envolvido. Em casos mais graves, pode ser necessário realizar desbridamento cirúrgico do tecido afetado.
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Referências bibliográficas
- MCCLUSKEY, P.; POWELL, R. J. The eye in systemic inflammatory diseases. Lancet, 2004.
- LEIBOWITZ, H. M. The red eye. The New England Journal of Medicine, 2000.
- SIMS, J. Scleritis: presentations, disease associations and management. Postgraduate Medical Journal, 2012.
