Olá, querido doutor e doutora! O granuloma anular é uma dermatose inflamatória benigna, caracterizada por lesões cutâneas em padrão anular, geralmente assintomáticas e localizadas nas extremidades. Apesar de seu curso autolimitado, pode apresentar variantes clínicas de difícil manejo. O diagnóstico é essencialmente clínico, mas pode requerer confirmação histológica. As opções terapêuticas variam conforme a forma de apresentação e resposta individual ao tratamento.
Mais da metade dos casos da forma localizada pode regredir espontaneamente dentro de dois anos, sem necessidade de intervenção.
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Conceito
O granuloma anular é uma dermatose inflamatória benigna e não infecciosa, caracterizada por lesões em formato anular, compostas por pápulas eritematosas ou cor da pele que se organizam em anéis ou arcos. Essas lesões tendem a ser assintomáticas e frequentemente localizam-se nas extremidades, como dorso das mãos, pés e antebraços.
Fisiopatologia
A fisiopatologia do granuloma anular ainda não está completamente elucidada, mas estudos sugerem que se trata de uma reação inflamatória crônica mediada por linfócitos T, com participação predominante da resposta imune do tipo Th1.
Acredita-se que estímulos como trauma, infecção ou disfunções metabólicas possam desencadear uma resposta imune tardia, levando à ativação de macrófagos por meio do interferon-gama. Esses macrófagos, por sua vez, passam a liberar metaloproteinases da matriz, promovendo a degradação das fibras colágenas na derme e contribuindo para a formação dos granulomas.
Outro mecanismo descrito é a quimiotaxia prejudicada de neutrófilos, o que favorece o predomínio de macrófagos no infiltrado inflamatório, resultando em um padrão granulomatoso ao invés de supurativo. Depósitos de mucina e áreas de necrobiose colagênica são características histológicas compatíveis com essa resposta inflamatória específica.
Epidemiologia e fatores de risco
O granuloma anular apresenta uma ocorrência estimada entre 0,1% e 0,4% na população geral. Acomete indivíduos de todas as idades, porém é mais comum em crianças, adolescentes e adultos jovens, com a maioria dos casos ocorrendo antes dos 30 anos. Existe também uma discreta predominância no sexo feminino.
Embora a causa exata da doença não esteja estabelecida, foram descritos diversos fatores associados ao seu desenvolvimento, incluindo:
- Traumas cutâneos leves (arranhões, picadas, tatuagens);
- Infecções virais: HIV, herpes-zóster, vírus Epstein-Barr;
- Doenças metabólicas: especialmente diabetes mellitus e disfunções tireoidianas;
- Dislipidemia;
- Uso de medicamentos, como inibidores do TNF-alfa;
- Vacinação recente;
- Presença de neoplasias, especialmente em casos atípicos ou disseminados.
Avaliação clínica
O granuloma anular manifesta-se, na maioria das vezes, por lesões cutâneas em formato anular, compostas por pápulas lisas, firmes e assintomáticas, de coloração rósea ou do tom da pele. Essas lesões tendem a se distribuir de forma simétrica, com predileção pelas extremidades, especialmente dorso das mãos, pés, antebraços e pernas.
Existem diferentes variantes clínicas, com características distintas:
- Forma localizada: mais comum, representa cerca de 75% dos casos. As lesões são bem delimitadas, com centro claro e borda elevada em forma de arco ou anel. Geralmente não há sintomas associados.
- Forma generalizada: caracteriza-se por múltiplas pápulas ou placas, distribuídas pelo tronco, membros e face, frequentemente com prurido. Essa forma é mais resistente ao tratamento e rara vez regride espontaneamente.
- Forma subcutânea: observada principalmente em crianças, manifesta-se como nódulos firmes e profundos, móveis à palpação, geralmente indolores. Costuma acometer áreas como pernas, mãos e couro cabeludo.
- Forma perfurante: apresenta pápulas umbilicadas com eliminação transepidérmica de material necrótico. Pode haver crostas centrais e é mais frequente em extremidades.
- Forma em placa: caracterizada por áreas eritematosas planas, com limites menos definidos, que podem abranger grandes regiões da pele, gerando confusão com outras dermatoses inflamatórias.
Em cerca de 50% dos pacientes com forma localizada, ocorre remissão espontânea dentro de dois anos. Em contrapartida, formas disseminadas e atípicas apresentam curso mais crônico e recidivante. A presença de mais de um tipo clínico no mesmo paciente também é possível.
Diagnóstico
O diagnóstico do granuloma anular é predominantemente clínico, baseado no aspecto morfológico das lesões e na distribuição anatômica. As formas típicas apresentam-se com pápulas ou placas em anel, assintomáticas, geralmente localizadas em extremidades. Quando o padrão é clássico, a identificação pode ser feita com base apenas na avaliação dermatológica.
Nos casos de dúvida diagnóstica, apresentações atípicas ou ausência de resposta ao tratamento, está indicada a biópsia de pele. O exame histopatológico revela padrões característicos, como:
- Degeneração focal de colágeno (necrobiose)
- Depósito de mucina na derme
- Presença de histiócitos e linfócitos, formando padrões granulomatosos que podem ser:
- Intersticial (mais comum)
- Palissádico
- Tipo sarcoidose
- Misto
Essas características ajudam a diferenciar o granuloma anular de outras dermatoses granulomatosas. Em algumas situações, pode ser necessário solicitar exames complementares, como sorologia para HIV ou investigação de doenças sistêmicas, especialmente em casos disseminados, refratários ou com evolução incomum.
A dermatoscopia, embora não seja obrigatória, pode auxiliar no diagnóstico diferencial, demonstrando áreas homogêneas de coloração amarelada, com padrão vascular periférico discreto.
Tratamento
O granuloma anular é uma condição que, em grande parte dos casos, apresenta evolução autolimitada, com regressão espontânea das lesões em meses ou poucos anos, especialmente na forma localizada. Entretanto, quando há comprometimento estético, prurido ou persistência das lesões, pode-se indicar tratamento.
A abordagem terapêutica varia de acordo com o tipo e extensão da doença:
Forma localizada
- Corticosteroides intralesionais (ex.: triancinolona): são considerados a opção de primeira escolha, com boa resposta em lesões únicas ou limitadas.
- Corticosteroides tópicos de alta potência, com ou sem oclusão, também são frequentemente utilizados.
Forma generalizada ou refratária
- Fototerapia (UVB de banda estreita ou PUVA): indicada em casos disseminados, com resposta variável.
- Antimaláricos sistêmicos, como hidroxicloroquina, mostraram benefício em séries de casos e são uma opção viável, especialmente quando há falha dos tratamentos tópicos.
- Imunobiológicos, como inibidores do TNF-alfa (adalimumabe, etanercepte), podem ser considerados em formas extensas e resistentes, embora existam relatos de paradoxal agravamento da condição com seu uso.
Outras opções descritas com menor evidência científica
- Dapsona, isotretinoína, tacrolimo tópico, vitamina E, rifampicina, entre outros.
- Procedimentos físicos, como crioterapia, curetagem ou excisão cirúrgica, embora possíveis, geralmente não são recomendados devido ao risco de recorrência.
É importante destacar que nenhuma terapia apresenta eficácia garantida, e as recidivas são comuns, mesmo após aparente resolução. Por isso, o manejo deve ser individualizado, considerando o impacto funcional e emocional das lesões, além das características clínicas do paciente. Em muitos casos, a conduta expectante associada à orientação dermatológica é suficiente.
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Referências Bibliográficas
- SCHMIEDER, Shawn J. et al. Granuloma Annulare. StatPearls Publishing, 2023.
- GERALDO, André Luiz et al. Vista do Granuloma Anular e Seus Diagnósticos Diferenciais: Uma Revisão Abrangente. Rev. Bras. Clínica Derm., 2020.
