Olá, querido doutor e doutora! O hemangioma subglótico é uma lesão vascular benigna que pode comprometer significativamente a via aérea, especialmente nos primeiros anos de vida. Apesar de raro em adultos, seu reconhecimento é importante em casos de estridor persistente e sintomas respiratórios refratários. Este resumo aborda as principais características clínicas, diagnósticas e terapêuticas dessa condição em diferentes faixas etárias.
O uso de propranolol revolucionou o tratamento dos hemangiomas infantis, permitindo o controle clínico da lesão com excelente resposta e baixo risco.
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Definição e Classificação
O hemangioma subglótico é uma lesão benigna de origem vascular que se desenvolve na região subglótica da laringe, podendo provocar obstrução significativa da via aérea. Apesar de serem mais comuns na infância, esses tumores também podem surgir em adultos, embora com características distintas.
Nos lactentes, o hemangioma subglótico representa uma das lesões vasculares mais frequentes do trato respiratório, manifestando-se geralmente nos primeiros meses de vida. Já nos adultos, trata-se de uma condição rara, com comportamento clínico diferente: costuma apresentar crescimento lento, sem tendência à involução espontânea e frequentemente requer tratamento cirúrgico para alívio dos sintomas e confirmação diagnóstica.
A classificação dos hemangiomas pode ser feita de três formas principais:
- Por faixa etária:
- Infantil (ou congênito): aparece nas primeiras semanas de vida, com fase proliferativa rápida e involução espontânea ao longo dos anos.
- Adulto: não segue as fases clássicas de crescimento e involução; tende a ser estável, porém sintomático.
- Por localização anatômica:
- Podem acometer qualquer ponto da laringe, mas a região subglótica é a mais frequentemente afetada na infância, enquanto em adultos os hemangiomas são mais comuns na região supraglótica.
- Por histologia:
- Hemangioma capilar: composto por pequenos vasos, mais comum na infância.
- Hemangioma cavernoso: com vasos maiores e mais profundos, podendo ocorrer em adultos.
- Hemangioma lobular capilar (granuloma piogênico): forma benigna, lobulada e vascularizada, encontrada em algumas lesões subglóticas em adultos.
Epidemiologia
Na infância
Nos primeiros anos de vida, o hemangioma subglótico é uma das lesões vasculares benignas mais frequentes da laringe. Representa cerca de 1,5% a 3% de todos os hemangiomas infantis, sendo responsável por parte importante dos casos de estridor em lactentes. A maioria se manifesta antes dos 6 meses de idade, período de maior atividade proliferativa dessas lesões.
É mais comum em:
- Meninas;
- Prematuros;
- Crianças com história de internação neonatal prolongada.
Cerca de 50% dos lactentes com hemangioma subglótico também apresentam hemangiomas cutâneos, sobretudo na região cervical ou facial, o que pode servir como pista clínica para investigação da via aérea.
Na vida adulta
Nos adultos, trata-se de uma condição extremamente rara, com poucos casos documentados na literatura. Diferente da apresentação infantil, os hemangiomas laríngeos em adultos têm predileção pela região supraglótica, sendo a localização subglótica bem menos frequente.
Entre os fatores associados à sua ocorrência na idade adulta, destacam-se:
- Intubação orotraqueal prévia;
- Trauma laríngeo;
- Tabagismo;
- Uso excessivo da voz.
A incidência é maior em homens adultos, contrastando com a predominância feminina na infância. Por não haver involução espontânea como ocorre nas formas pediátricas, os hemangiomas adultos costumam requerer abordagem cirúrgica.
Avaliação clínica
O hemangioma subglótico pode se manifestar de forma variada, a depender da idade do paciente e do grau de obstrução da via aérea. Em muitos casos, os sinais e sintomas são confundidos com outras condições respiratórias, o que frequentemente leva a atrasos no diagnóstico.
Em lactentes
A apresentação típica ocorre nos primeiros meses de vida, com:
- Estridor inspiratório ou bifásico, mais evidente durante o choro, alimentação ou episódios de infecção respiratória.
- Tosse seca persistente;
- Dificuldade para se alimentar;
- Episódios de cianose ou apneia;
- Melhora transitória com o uso de corticosteroides, o que pode mascarar a gravidade da obstrução.
Em casos mais graves, o estreitamento da via aérea pode alcançar até 90% do lúmen, configurando uma urgência respiratória.
Em adultos
Nos adultos, os sintomas tendem a surgir de forma mais lenta e são menos específicos:
- Disfonia progressiva;
- Estridor discreto, principalmente ao esforço;
- Sensação de corpo estranho na garganta;
- Dispneia aos esforços ou em repouso;
- Tosse seca e intermitente.
Em muitos casos, a queixa inicial pode ser atribuída a asma ou infecção pulmonar, especialmente em pacientes com história recente de intubação. A persistência dos sintomas após tratamento clínico deve levantar a suspeita de lesões obstrutivas na laringe.
Diagnóstico
Reconhecimento clínico precoce
O diagnóstico do hemangioma subglótico começa pela suspeita clínica. Em crianças, a presença de estridor persistente — especialmente se iniciado nos primeiros meses de vida e piorado por infecções ou esforço — deve levar à investigação da via aérea. A coexistência de hemangiomas cutâneos, particularmente em face ou região cervical, reforça a suspeita. Já em adultos, sintomas como disfonia, dispneia progressiva e estridor leve, principalmente em pacientes com histórico de intubação recente, devem motivar avaliação laríngea.
Visualização direta da lesão
A nasofibrolaringoscopia é o exame de escolha para avaliação inicial. Ela permite identificar massas subglóticas, geralmente avermelhadas, lobuladas e com superfície regular. Em crianças, a broncoscopia rígida sob anestesia geral é frequentemente necessária, tanto para diagnóstico quanto para definição do grau de obstrução. A endoscopia também é útil para excluir outras causas de estreitamento laríngeo.
Papel dos exames de imagem
A tomografia computadorizada com contraste auxilia na delimitação da lesão, avaliação da sua densidade e estudo da relação com estruturas adjacentes. É particularmente útil quando há suspeita de envolvimento extralaríngeo ou em planejamento cirúrgico. Em alguns casos, a ressonância magnética pode ser utilizada para caracterizar melhor o padrão vascular da lesão, sem exposição à radiação.
Diagnósticos diferenciais relevantes
O hemangioma subglótico pode se confundir com diversas condições. Nos lactentes, deve-se considerar laringomalácia, estenose congênita da subglote, paralisia de prega vocal e papilomatose respiratória recorrente. Em adultos, é fundamental afastar estenose cicatricial pós-intubação e neoplasias malignas da laringe. A biópsia da lesão não costuma ser indicada na infância, devido ao risco de sangramento; já nos adultos, pode ser realizada no contexto cirúrgico.
Tratamento
Abordagem terapêutica baseada na idade e gravidade
O tratamento do hemangioma subglótico varia conforme a idade do paciente, a extensão da obstrução da via aérea e a resposta clínica às terapias iniciais. Em crianças, a tendência atual é priorizar o manejo clínico sempre que possível, enquanto em adultos a resolução costuma exigir abordagem cirúrgica.
Terapia clínica em crianças: propranolol como primeira escolha
O uso de propranolol, um beta-bloqueador não seletivo, revolucionou o tratamento dos hemangiomas infantis. Sua ação envolve vasoconstrição, redução da angiogênese e indução de apoptose nas células endoteliais. A dose inicial costuma ser de 1 mg/kg/dia, podendo ser aumentada progressivamente até 2-3 mg/kg/dia. Antes de iniciar a medicação, é indispensável realizar avaliação cardiológica com ecocardiograma e eletrocardiograma, além de monitorar pressão arterial e glicemia nas primeiras 48 horas de tratamento.
Corticoterapia: papel secundário e adjuvante
Corticosteroides, como a prednisolona, podem ser utilizados como terapia complementar ao propranolol ou como alternativa quando este é contraindicado. No entanto, a resposta é menos consistente e os efeitos colaterais — como atraso do crescimento, hipertensão e imunossupressão — limitam seu uso prolongado.
Tratamentos invasivos: indicações restritas na infância
A traqueostomia pode ser necessária em situações de obstrução crítica da via aérea ou falha do tratamento clínico. Embora eficaz na estabilização, está associada a complicações relevantes em crianças. Procedimentos como excisão cirúrgica, laser e crioterapia são reservados para casos refratários, mas apresentam risco de estenose residual e, por isso, são considerados como último recurso.
Abordagem cirúrgica em adultos: excisão endoscópica
Nos adultos, o hemangioma subglótico raramente responde a tratamento clínico. A maioria dos casos é manejada por excisão endoscópica, especialmente quando há sintomas obstrutivos ou dúvida diagnóstica em relação a lesões malignas. A cirurgia pode ser realizada por via endoscópica com instrumentos frios ou laser, dependendo das características da lesão. A traqueostomia, quando necessária, é geralmente temporária, utilizada apenas para garantir a ventilação durante o período de intervenção.
Acompanhamento e controle pós-tratamento
Após o tratamento, especialmente em crianças em uso de propranolol, o acompanhamento clínico é feito regularmente para avaliar a resposta e ajustar a dose. Em adultos submetidos à cirurgia, a videolaringoscopia de controle é indicada para verificar a cicatrização e excluir recorrência. O prognóstico tende a ser bom quando o diagnóstico é precoce e o tratamento adequado é instituído.
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Referências Bibliográficas
- RAJENDRAN, Thilaga; AZMAN, Mawaddah. Subglottic Hemangioma: A Hidden Mass Presenting in an Unusual Age Group. Cureus, [S.l.], v. 15, n. 4, e38293, 2023.
- VERAS, Tiago Neves et al. Hemangioma subglótico em lactente. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology, São Paulo, v. 78, n. 1, p. 143, jan./fev. 2012.
- TAMAGNO, Mauro et al. Hemangioma subglótico e mediastinal em criança: tratamento com propranolol. Jornal Brasileiro de Pneumologia, São Paulo, v. 37, n. 3, p. 416-418, 2011.
