Olá, querido doutor e doutora! A presença de hematomas espontâneos em pacientes é um sinal que muitas vezes passa despercebido ou é subestimado, mas pode ser um indicativo de condições subjacentes sérias que requerem investigação cuidadosa. Embora seja comum que hematomas apareçam após traumas leves, o surgimento de manchas arroxeadas em áreas atípicas, sem história de lesão aparente, pode revelar disfunções graves no sistema hemostático, doenças hematológicas ou até mesmo deficiências nutricionais.
Este texto explora as causas e o diagnóstico dos hematomas espontâneos.
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Conceito de Hematomas Espontâneos
Hematomas espontâneos são caracterizados pelo aparecimento de manchas arroxeadas na pele ou em outros tecidos, resultantes do extravasamento de sangue para fora dos vasos sanguíneos, sem que haja um trauma aparente ou significativo. Esses hematomas podem surgir em qualquer parte do corpo, mas sua presença em regiões como o rosto, abdômen ou tórax merece atenção especial. A formação de hematomas pode estar associada a disfunção nos mecanismos de coagulação sanguínea, fragilidade capilar ou uso de medicamentos anticoagulantes, como aspirina e varfarina.
Fisiopatologia dos Hematomas Espontâneos
Quando ocorre a ruptura de vasos sanguíneos, o sangue se acumula nos tecidos subjacentes, levando à formação de equimoses (quando superficiais) ou hematomas (quando mais profundos). O sistema hemostático, que inclui plaquetas e fatores de coagulação, tenta controlar o sangramento. Qualquer disfunção nesse sistema pode resultar em sangramentos prolongados ou frequentes, contribuindo para a formação de hematomas espontâneos.
- Fatores hemostáticos: alterações no processo de coagulação, como em doenças hereditárias (ex.: hemofilia ou doença de von Willebrand) ou adquiridas (ex.: insuficiência hepática, uso de anticoagulantes), levam a uma diminuição na formação de trombos. Sem a adequada função dos fatores de coagulação, o corpo não consegue estancar adequadamente o sangramento, facilitando o acúmulo de sangue nos tecidos e, consequentemente, a formação de hematomas.
- Trombocitopenia e função plaquetária: a trombocitopenia, uma condição de baixa contagem de plaquetas, é uma causa comum de hematomas espontâneos. Plaquetas em números inadequados ou com função alterada comprometem o processo de formação do coágulo primário, permitindo que o sangue vaze para os tecidos mesmo com traumas mínimos.
- Fragilidade vascular: em algumas situações, a fragilidade capilar, como ocorre em distúrbios do tecido conjuntivo (ex.: síndrome de Ehlers-Danlos) ou com o envelhecimento (púrpura senil), aumenta a susceptibilidade dos vasos a rupturas. A integridade vascular comprometida permite que o sangue escape dos vasos sanguíneos sem traumas evidentes, facilitando o aparecimento de hematomas.
Etiologia dos Hematomas Espontâneos
Distúrbios de Coagulação
- Hemofilia: uma condição genética que afeta a produção dos fatores VIII (hemofilia A) ou IX (hemofilia B), essenciais para a coagulação adequada. Pacientes com hemofilia frequentemente apresentam sangramentos espontâneos em músculos e articulações, além de hematomas sem traumas aparentes.
- Doença de von Willebrand: outro distúrbio hereditário que afeta a função das plaquetas e dos fatores de coagulação. Essa condição causa hematomas, sangramentos nas mucosas e, em casos mais graves, hemorragias internas.
- Púrpura trombocitopênica imunológica (PTI): uma condição autoimune em que as plaquetas são destruídas, levando à redução de sua contagem no sangue. Pacientes com PTI costumam apresentar manchas arroxeadas (púrpuras), petéquias e hematomas, mesmo na ausência de trauma significativo.
Doenças Hematológicas
- Leucemia: a produção anormal de células sanguíneas na medula óssea, como ocorre na leucemia, pode prejudicar a produção de plaquetas, resultando em hematomas espontâneos devido à incapacidade do organismo de controlar o sangramento.
- Aplasia medular: uma condição rara, mas grave, onde a medula óssea não consegue produzir quantidades suficientes de células sanguíneas, incluindo plaquetas, aumentando o risco de hematomas.
Uso de Medicamentos
- Anticoagulantes: medicamentos como varfarina, heparina e novos anticoagulantes orais (NOACs) afetam diretamente a cascata de coagulação, facilitando a formação de hematomas sem traumas evidentes.
- Antiagregantes plaquetários: medicamentos como a aspirina e o clopidogrel inibem a agregação plaquetária, aumentando o risco de sangramentos e hematomas, mesmo em situações cotidianas.
Fragilidade Vascular
- Púrpura Senil: comum em idosos, ocorre devido à perda de elasticidade da pele e fragilidade dos vasos sanguíneos, principalmente em áreas expostas ao sol, como as mãos e os antebraços.
- Doenças do tecido conjuntivo: condições como a síndrome de Ehlers-Danlos, que afeta o colágeno, podem comprometer a integridade dos vasos sanguíneos, resultando em hematomas recorrentes mesmo sem traumas significativos.
Deficiências Nutricionais
- Deficiência de vitamina C: a falta dessa vitamina, essencial para a síntese de colágeno, pode causar enfraquecimento dos vasos sanguíneos e levar ao desenvolvimento de hematomas.
- Deficiência de vitamina K: fundamental no processo de coagulação, a deficiência dessa vitamina afeta a formação de fatores de coagulação, predispondo o paciente a hematomas.
Doenças Infecciosas
- Dengue, HIV, hepatites virais, leishmaniose: essas infecções podem causar alterações na contagem de plaquetas ou interferir no sistema imunológico, levando ao surgimento de hematomas espontâneos.
Causas Idiopáticas
Em muitos casos, não é possível determinar uma causa específica para os hematomas espontâneos. Nesses casos, eles são chamados de hematomas idiopáticos. Frequentemente, esses hematomas são benignos e não trazem maiores consequências, mas podem gerar desconforto estético e preocupação para o paciente.
Diagnóstico de Hematomas Espontâneos
Exames Laboratoriais
- Hemograma completo: avaliar a contagem de plaquetas, que pode indicar trombocitopenia (redução de plaquetas) associada a distúrbios como púrpura trombocitopênica.
- Tempo de protrombina (TP) e Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA): avaliam a via extrínseca e intrínseca da coagulação. Alterações nesses parâmetros podem sugerir defeitos nos fatores de coagulação.
- Função plaquetária: testes de agregação plaquetária podem ser indicados quando há suspeita de defeitos na função das plaquetas, como na doença de von Willebrand ou em trombopatias.
- Teste de função hepática: em casos de suspeita de doenças hepáticas, uma vez que o fígado é responsável pela síntese de vários fatores de coagulação.
- Níveis de vitamina K: avaliar em pacientes com suspeita de deficiência de vitamina K, que pode resultar em deficiência dos fatores de coagulação dependentes dessa vitamina.
Exames Específicos
- Dosagem de fator VIII e fator IX: indicado em casos suspeitos de hemofilia A (deficiência de fator VIII) ou hemofilia B (deficiência de fator IX).
- Avaliação do fator von Willebrand: nos casos de suspeita de doença de von Willebrand, deve-se realizar a dosagem do fator von Willebrand e testes de atividade da ristocetina para avaliar a função plaquetária.
- Biópsia de medula óssea: indicada em casos de suspeita de leucemia ou aplasia medular.
Cai na Prova
Acompanhe comigo uma questão sobre o tema (disponível no banco de questões do Estratégia MED):
SP – Universidade de Ribeirão Preto – UNAERP (Hospital Electro Bonini – HEB) 2020 Mulher de 20 anos vem notando hematomas espontâneos em membros superiores e inferiores há cerca de três semanas. Refere também aumento importante do fluxo menstrual e epistaxe. Nos últimos dias, passou a apresentar cansaço aos mínimos esforços. Seu hemograma evidencia: leucócitos 15.000/ mm³ ; hemoglobina de 6,0 g/dL; contagem de plaquetas 19.000/mm³ . Função renal, hepática e eletrólitos normais. TP e TTPa alargados. D dímero aumentado. Ao avaliar a hematoscopia, observa-se presença de células blásticas hiper granulares, algumas contendo múltiplos bastonetes de Auer. O diagnóstico é
A. púrpura imune (PTI).
B. púrpura trombocitopenia trombótica (PTT).
C. leucemia promielocítica aguda.
D. aplasia de medula óssea.
E. anemia megaloblástica.
Comentário da Equipe EMED: Alternativa C. A resposta correta é justamente que descreve a doença relacionada a presença dos bastones de Auer: leucemia mielocitica aguda (LMA) subtipo M3 ou promielocítica. Nesta classificação pode ocorrer um quadro de hemorragia e até mesmo coagulação intravascular dissiminada (CIVD). O quadro clínico não descreveu a quantidade de blastos em sangue periférico (deve ser superior a 5% de blastos no sangue periférico ou 20% na medula óssea), mas trouxe a informação da presença dos bastonestes de Auer. Lembrando que tais bastonetes não são específicos da LMA promielocitica (pode ocorrer também na M1, M2 e M4) mas em associação com o quadro hemorrágico, faz pensar em uma M3.
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Referências Bibliográficas
- UPTODATE. Easy bruising. UpToDate, 2024. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/easy-bruising. Acesso em: 10 out. 2024.
- GARVEY, Bernadette. Easy Bruising in Women. Canadian Family Physician, v. 30, p. 1841-1845, 1984.
