Olá, querido doutor e doutora! A hemorragia menstrual, também conhecida como sangramento uterino anormal (SUA), é uma condição comum entre mulheres em idade reprodutiva, caracterizada por alterações na frequência, duração e volume da menstruação. Ela pode resultar de diversas causas, tanto estruturais quanto hormonais, e afeta significativamente a qualidade de vida das pacientes. Neste texto, abordaremos o conceito geral, classificação, epidemiologia, principais causas, diagnóstico e tratamento da hemorragia menstrual.
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Conceito de Hemorragia Menstrual
A hemorragia menstrual, também conhecida como sangramento uterino anormal (SUA), refere-se a qualquer alteração na frequência, regularidade, duração ou volume do ciclo menstrual que ultrapasse os parâmetros normais estabelecidos para a menstruação. Considera-se uma menstruação normal quando ela ocorre em intervalos de 24 a 38 dias, com duração de até 8 dias e volume de perda sanguínea inferior a 80 mL. Desvios desses padrões podem caracterizar o SUA, classificado em agudo ou crônico.
Classificação da Hemorragia Menstrual
A classificação do sangramento uterino anormal foi padronizada pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) com o sistema PALM-COEIN, que agrupa as causas em estruturais e não estruturais. Este sistema tem o objetivo de facilitar a investigação e o manejo do SUA em mulheres em idade reprodutiva, não grávidas.
1. Causas Estruturais (PALM)
- Pólipo (P): tumores epiteliais benignos localizados na cavidade endometrial ou no canal cervical, sendo uma causa comum de sangramento uterino, especialmente em mulheres na perimenopausa.
- Adenomiose (A): caracterizada pela presença de tecido endometrial dentro do miométrio, com sintomas que incluem fluxo menstrual aumentado e dismenorreia.
- Leiomioma (L): tumores benignos do músculo liso uterino (miomas), que podem ser submucosos, intramurais ou subserosos. Os submucosos e intramurais estão mais associados ao sangramento anormal.
- Malignidade e hiperplasia (M): inclui hiperplasia endometrial e malignidades, como o câncer de endométrio, mais comum em mulheres perto ou após a menopausa.
2. Causas Não Estruturais (COEIN)
- Coagulopatia (C): distúrbios da coagulação, como a doença de von Willebrand, são causas importantes de SUA, especialmente em adolescentes.
- Disfunção ovulatória (O): ocorre quando há falha na ovulação ou ovulação irregular, frequentemente associada à síndrome dos ovários policísticos (SOP), menopausa ou distúrbios endócrinos.
- Distúrbios endometriais (E): problemas na hemostasia local do endométrio, muitas vezes decorrentes de processos inflamatórios, como infecções.
- Causas iatrogênicas (I): uso de medicamentos, como anticoagulantes ou dispositivos intrauterinos (DIU), que podem provocar sangramento uterino anormal.
- Não classificadas (N): inclui causas raras, como malformações arteriovenosas e hipertrofia miometrial.
Epidemiologia de Hemorragia Menstrual
As causas do sangramento uterino anormal variam amplamente conforme a faixa etária da paciente. Diferentes fatores hormonais, estruturais e sistêmicos influenciam a etiologia em cada fase da vida reprodutiva:
- Adolescentes (logo após a menarca): anovulação e coagulopatias.
- Mulheres em idade reprodutiva (20 a 40 anos): causas estruturais, disfunção ovulatória e gravidez.
- Mulheres em perimenopausa (40-50 anos): anovulação, adenomiose e malignidade.
- Mulheres pós-menopausa: atrofia endometrial e câncer endometrial.
Diagnóstico de Hemorragia Menstrual
A história clínica deve investigar as características do sangramento, como frequência, duração, regularidade e volume, além de verificar se está relacionado ao ciclo menstrual. Sintomas associados, como dor pélvica ou dismenorreia, fornecem informações úteis. O histórico ginecológico e reprodutivo da paciente, incluindo idade da menarca, uso de contraceptivos e histórico de tratamentos hormonais, é relevante. Também é importante levantar a história familiar para coagulopatias e considerar o uso de medicamentos, como anticoagulantes, além de revisar a história obstétrica.
O exame físico deve começar com uma avaliação geral, observando sinais de anemia ou alterações hormonais. No exame ginecológico, realiza-se a inspeção da vulva, vagina e colo uterino, além da palpação bimanual para avaliar o útero e anexos, identificando anormalidades estruturais, como pólipos ou miomas. Um exame especular ajuda a localizar fontes de sangramento que não sejam do útero, como lesões no trato genital inferior.
Para confirmar o diagnóstico, são necessários exames complementares. O primeiro passo é solicitar o teste de gravidez (Beta HCG) para excluir essa possibilidade. Hemograma e coagulograma são indicados para avaliar a gravidade da perda sanguínea e investigar coagulopatias. A ultrassonografia transvaginal é essencial para identificar causas estruturais, como miomas. Em casos complexos, histeroscopia e biópsia endometrial podem ser necessários.
Tratamento de Hemorragia Menstrual
Em casos de SUA agudo, o objetivo principal é estabilizar a paciente, controlando o sangramento rapidamente. O tratamento inicial geralmente é medicamentoso e pode incluir o uso de estrogênios conjugados em altas doses, anticoncepcionais combinados ou progestágenos isolados. Em pacientes hemodinamicamente instáveis, pode ser necessária reposição volêmica e, em casos graves, transfusão sanguínea. O ácido tranexâmico, um antifibrinolítico, também pode ser utilizado para controlar o sangramento.
Para casos de SUA crônico ou de causa não estrutural, o tratamento é geralmente clínico. O uso de anticoncepcionais hormonais, como pílulas combinadas ou o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG), é eficaz tanto para regular o ciclo quanto para reduzir o volume de sangramento. Progestágenos isolados podem ser utilizados quando a paciente não pode usar estrogênios. Além disso, o ácido tranexâmico e anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) são opções para reduzir a perda sanguínea em mulheres que não desejam ou não podem usar terapias hormonais.
O tratamento cirúrgico é reservado para casos de falha no manejo clínico ou para patologias estruturais, como pólipos, miomas e adenomiose. Procedimentos como miomectomia, polipectomia, ablação endometrial ou embolização das artérias uterinas podem ser indicados dependendo da condição específica e do desejo reprodutivo da paciente. Em casos mais extremos, a histerectomia pode ser considerada tratamento definitivo para mulheres com sangramento refratário e sem desejo de futuras gestações.
Cai na Prova
Acompanhe comigo uma questão sobre o tema (disponível no banco de questões do Estratégia MED):
Revalida Nacional – Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira (INEP) 2024 Revalida Uma mulher de 50 anos vai a uma consulta na unidade básica de saúde referindo sangramento vaginal contínuo de baixo volume há 2 meses, exacerbado há 20 dias. Em menopausa há 4 anos, sem uso de terapia de reposição hormonal, é hipertensa compensada, sem outras comorbidades. Ao exame físico, eutrófica, sem alterações. Considerando que nesse caso a principal hipótese diagnóstica é uma causa estrutural, qual exame complementar deve ser solicitado para essa paciente?
A. Provas de coagulação.
B. Dosagem de prolactina.
C. Ultrassonografia da região pélvica.
D. Dosagem de hormônios da tireoide.
Comentário da Equipe EMED: Correta a alternativa C: a ultrassonografia da região pélvica é o primeiro exame de imagem que deve ser solicitado considerando que a causa do sangramento uterino anormal da paciente seja estrutural.
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Referências Bibliográficas
- NATIONAL CENTER FOR BIOTECHNOLOGY INFORMATION (NCBI). Abnormal uterine bleeding. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536910/. Acesso em: 21 set. 2024.
