A hemorragia subaracnóidea espontânea é uma condição potencialmente fatal e que comumente deixa sequelas neurológicas naqueles que sobrevivem. Um dos pontos mais importantes desse tema para as provas de residência médica diz respeito ao achados e classificação da HSA em exames de imagem.
Confira os principais aspectos referentes à essa condição neurológica, que pode aparecer em seus atendimentos na emergência e serem cobrados nas provas de residência médica!
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Dicas do Estratégia para provas
Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes à hemorragia subaracnóidea.
- O quadro típico de HSA espontâneo é o início súbito de cefaléia intensa, frequentemente descrita pelos pacientes descrita como a pior dor de cabeça da sua vida.
- Na forma espontânea, os aneurismas saculares são responsáveis pela maioria dos casos, correspondendo a quase 80% das HSAs.
- A escala de Fisher é uma das classificações mais utilizadas na prática, com valor prognóstico baseado no padrão de hemorragia visto na TC de crânio.
- A nimodipina oral é administrada para prevenção de vasoespasmo.
- O tratamento definitivo do aneurismas é realizado preferencialmente nas primeiras 24 a 72 horas, através da embolização endovascular ou por clipagem cirúrgica.
Definição da doença
As hemorragias subaracnóideas (HSA) representam o acúmulo de sangue entre a aracnóide e a pia-máter, podendo ser por causas traumáticas ou espontâneas. Aqui revisamos os principais aspectos das causas não traumáticas.
Epidemiologia e fisiopatologia da hemorragia subaracnóidea
A incidência de hemorragia subaracnóidea espontânea é observada em cerca de uma em cada 10.000 pessoas anualmente e atinge mais mulheres na faixa etária média de 50 anos. A HSA é responsável por 5% de todos os eventos de disfunção neurológica em que a manifestação inicial se caracteriza por quadro clínico de início súbito, sendo que a taxa de mortalidade pode alcançar os 40% a 50%.
O trauma é a causa mais comum de HSA. Na forma espontânea, os aneurismas saculares são responsáveis pela maioria dos casos, correspondendo a quase 80% das HSAs, e as malformações arteriovenosas são responsáveis por 4 a 5% desses eventos.
Enquanto as malformações arteriovenosas apresentam origem congênita, os aneurismas intracranianos são derivados do estresse hemodinâmico persistente que leva ao desgaste excessivo da parede das artérias, causando turbulência no fluxo sanguíneo dentro do vaso, levando à fadiga estrutural e ao desenvolvimento de aneurismas.
O único fator de risco identificado constantemente em todos os estudos foi o tabagismo. No entanto, a hipertensão e várias doenças do tecido conjuntivo também podem contribuir para a destruição da parede arterial.
Manifestações clínicas da hemorragia subaracnóidea
O quadro típico de HSA espontâneo é o início súbito de cefaléia intensa, frequentemente descrita pelos pacientes descrita como a pior dor de cabeça da sua vida. A cefaleia típica é caracterizada como de forte intensidade que se desenvolve em segundos a minutos e tem intensidade máxima em seu início, podendo ser acompanhada de rigidez de nuca, vômitos e rebaixamento do nível de consciência, hemiparesia e ocasionalmente, convulsões.
A recorrência da hemorragia primária e vasoespasmo são complicações graves e frequentes da HSA, por este motivo, o diagnóstico correto e intervenção precoce são importantes para que se atinjam melhores resultados na evolução clínica dos pacientes.
Diagnóstico de hemorragia subaracnóidea espontânea
O manejo de um paciente com HSA espontânea geralmente é de uma cefaleia com sinais de alarme. Por este motivo, a TC de crânio sem contraste geralmente é obtida na apresentação. Por mais que RM de crânio seja o exame mais sensível, quase 99% dos casos são detectados na TC de crânio se realizada dentro de uma janela de 6 horas.
#Ponto importante: Uma angiotomografia deve ser realizada se uma HSA for identificada para determinar a localização e o tamanho do aneurisma ou auxiliar no diagnóstico de MAVs.
A punção lombar é realizada quando se quer excluir a hemorragia como causa. Deve ser realizada em pacientes nos quais a apresentação clínica é sugestiva de HSA e naqueles em que a TCC é negativa, equívoca ou tecnicamente inadequada.
A arteriografia cerebral por cateterismo seletivo dos quatro vasos cerebrais permitirá o diagnóstico etiológico e a caracterização do aneurisma, possibilitando um ótimo planejamento do tratamento definitivo.
Como dissemos no início desse resumo, a escala é um dos pontos mais importantes desse tema e a escala de Fisher é uma das classificações mais utilizadas na prática, criada em 1980 como um índice de risco de vasoespasmo com base no padrão de hemorragia visto na tomografia computadorizada inicial da cabeça.
Existe também uma escala clínica para definir gravidade, a escala de HUNT-HESS:
- Assintomático ou com moderada cefaleia
- Cefaleia moderada a intensa, rigidez de nuca, com ou sem déficits de nervos cranianos.
- Confusão, letargia ou sintomas focais moderados.
- Estupor e/ou hemiparesia, coma, postura em extensão.
Tratamento da hemorragia subaracnóidea
Inicialmente é importante garantir suporte de vida para todos os pacientes, como proteção de via aérea para aqueles que necessitam. Deve ser suspenso antiplaquetários e anticoagulantes naqueles que fazem uso.
O tratamento clínico visa manter o paciente euvolêmico, utilizando cristaloides para reposição volêmica quando necessário. O uso de vasodilatadores podem ser usados para manter PAS < 160 mmHg.
#Ponto importante: A nimodipina oral, um bloqueador de canal de cálcio, é administrada em doses de 60 mg a cada 4 horas ou 30 mg a cada 2 horas por 21 dias para prevenção de vasoespasmo. Se a hipotensão for um problema recorrente, a recomendação é administrar doses menores e mais frequentes.
Alguns outros tratamentos são controversos dentro da HSA, como utilização de anticonvulsivantes para profilaxia de convulsões e as estatinas para prevenção de vasoespasmo.
O tratamento definitivo do aneurismas é realizado preferencialmente nas primeiras 24 a 72 horas, com intuito de prevenir ressangramentos, uma das principais complicações no HSA. Pode ser realizada através da embolização endovascular ou por clipagem cirúrgica.
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Referências bibliográficas:
- Carmen Turcato et al. Hemorragia subaracnóide. Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 35, no . 2, de 2006. https://www.emergenciausp.com.br/hemorragia-subaracnoide-nao-traumatica-diagnostico-e-manejo-da-sala-de-emergencia-uti/
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- Ziu E, Khan Suheb MZ, Mesfin FB. Subarachnoid Hemorrhage. [Updated 2022 Nov 30]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441958/
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