Olá, querido doutor e doutora! A hepatite alcoólica é uma condição inflamatória grave do fígado, diretamente associada ao consumo excessivo e prolongado de álcool. Apesar de ser potencialmente reversível nos estágios iniciais, sua progressão pode levar a complicações severas, incluindo insuficiência hepática e cirrose, impactando significativamente a qualidade de vida e a mortalidade dos pacientes. Este texto aborda os principais aspectos da doença, desde sua epidemiologia até o manejo clínico, destacando a importância do diagnóstico precoce e da abstinência alcoólica no prognóstico.
A icterícia, associada à dor abdominal e febre, é um dos sinais mais característicos da hepatite alcoólica moderada a grave.
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Conceito de Hepatite Alcoólica
A hepatite alcoólica é uma condição inflamatória do fígado associada ao consumo excessivo de álcool, geralmente em indivíduos com histórico de abuso crônico. Caracteriza-se por um quadro clínico que pode variar de leve a grave, com manifestações como icterícia, mal-estar, febre e hepatomegalia dolorosa. Em casos mais severos, podem ocorrer ascite, encefalopatia hepática e coagulopatias.
A cirrose é uma condição crônica e irreversível, caracterizada pela fibrose extensa e disfunção hepática decorrente de lesões hepáticas prolongadas, incluindo hepatite alcoólica. Ambas podem coexistir, mas a cirrose representa um estágio mais avançado de dano hepático.
Epidemiologia da Hepatite Alcoólica
A hepatite alcoólica é um problema significativo de saúde pública, especialmente em países onde o consumo de álcool é elevado. Estima-se que cerca de 7% da população mundial tenha transtornos relacionados ao uso de álcool, sendo que uma parcela significativa desenvolve complicações hepáticas. Os principais fatores de risco incluem:
- Consumo excessivo e prolongado de álcool: a ingestão crônica de grandes quantidades de álcool (geralmente mais de 50 g/dia por pelo menos 6 meses) é o fator de risco mais relevante. No entanto, o desenvolvimento da doença não é estritamente dependente, e episódios de consumo agudo excessivo (binge drinking) podem desencadear a condição.
- Sexo feminino: mulheres apresentam maior suscetibilidade aos efeitos hepatotóxicos do álcool devido a diferenças metabólicas e hormonais.
- IMC elevado: a obesidade potencializa o risco de desenvolvimento de lesões hepáticas relacionadas ao álcool.
- Genética: variantes genéticas, como as do gene PNPLA3, estão associadas a uma maior predisposição à lesão hepática induzida pelo álcool.
- Dieta e estado nutricional: a má nutrição, frequentemente encontrada em indivíduos com alcoolismo crônico, agrava a inflamação hepática e compromete a regeneração celular.
- Idade e duração do consumo: indivíduos entre 40 e 60 anos com mais de uma década de abuso alcoólico têm maior probabilidade de apresentar quadros de hepatite alcoólica.
Quadro Clínico da Hepatite Alcoólica
Sintomas Iniciais
Na fase inicial, a hepatite alcoólica pode se manifestar de forma leve, com sintomas inespecíficos como fadiga, mal-estar geral e perda de apetite (anorexia). Esses sinais muitas vezes passam despercebidos, especialmente em indivíduos com consumo crônico de álcool. Durante esta fase, a elevação das enzimas hepáticas pode ser discreta, com aumento predominante da aspartato aminotransferase (AST), apresentando uma relação AST/ALT superior a 1,5.
Icterícia e Inflamação Hepática
A icterícia é um dos sinais mais marcantes nos casos moderados a graves, evidenciada pelo amarelamento da pele e das escleras devido ao acúmulo de bilirrubina no sangue. Frequentemente, está associada à dor no quadrante superior direito do abdômen, causada pela inflamação e aumento do fígado (hepatomegalia dolorosa). Febre de intensidade variável também pode estar presente, indicando uma resposta inflamatória sistêmica.
Diagnóstico da Hepatite Alcoólica
Avaliação Clínica
O diagnóstico da hepatite alcoólica é, em grande parte, clínico, baseado em um histórico detalhado de consumo excessivo de álcool associado aos sinais e sintomas característicos da doença. Os critérios clínicos incluem:
- Icterícia de início recente, geralmente nos últimos 60 dias;
- História de consumo crônico de álcool (acima de 50 g/dia por pelo menos 6 meses); e
- Presença de febre, hepatomegalia dolorosa e sintomas sistêmicos, como mal-estar.
É fundamental descartar outras causas de hepatite aguda, como infecções virais, hepatite autoimune ou lesão hepática induzida por medicamentos.
Exames Laboratoriais
Os exames de sangue são essenciais para confirmar o diagnóstico e avaliar a gravidade da doença. Os achados laboratoriais típicos incluem:
- Transaminases hepáticas (AST e ALT): elevação moderada, com AST geralmente maior que ALT em uma proporção superior a 1,5. Os valores de AST raramente excedem 500 U/L.
- Bilirrubina sérica: aumento significativo, frequentemente acima de 3 mg/dL, indicando disfunção hepática.
- Tempo de protrombina (TP) e INR: alterados em casos de insuficiência hepática e utilizados para estratificação de risco.
- Leucocitose com neutrofilia: comum em pacientes com inflamação ativa.
- Marcadores de alcoolismo crônico: transferrina deficiente em carboidratos e aumento da gama-glutamil transferase (GGT).
Imagens e Exames Complementares
Estudos de imagem ajudam a excluir outras condições e a avaliar complicações. O ultrassom abdominal é frequentemente o primeiro exame solicitado, sendo útil para excluir obstruções biliares e colelitíase, e identificar sinais de hipertensão portal, como esplenomegalia e ascite. Em casos de dúvida diagnóstica, uma biópsia hepática pode ser considerada, especialmente para diferenciar a hepatite alcoólica de outras doenças hepáticas. Achados histológicos típicos incluem esteatose, balonização dos hepatócitos, infiltrado neutrofílico e presença de corpos de Mallory-Denk.
Tratamento da Hepatite Alcoólica
Abstinência do Álcool
A interrupção imediata e permanente do consumo de álcool é a medida mais eficaz para prevenir a progressão da doença e promover a recuperação hepática. Pacientes devem ser orientados a buscar apoio especializado, como programas de reabilitação e grupos de apoio, como Alcoólicos Anônimos (AA). A participação ativa nesses programas pode auxiliar na manutenção da abstinência a longo prazo.
Suporte Nutricional
A desnutrição é uma complicação comum na hepatite alcoólica. É recomendada uma dieta rica em calorias, com cerca de 1,2 a 1,5 g de proteína por kg de peso corporal por dia, a menos que o paciente apresente encefalopatia hepática descompensada. Suplementos vitamínicos, incluindo tiamina, folato e zinco, devem ser oferecidos para corrigir deficiências nutricionais.
Terapia Medicamentosa
O tratamento medicamentoso é indicado para pacientes com hepatite alcoólica grave, geralmente caracterizada por um valor de Maddrey Discriminant Function (MDF) acima de 32 ou um escore MELD superior a 20. As principais opções incluem:
- Corticosteroides: prednisolona (40 mg/dia por 28 dias) é o tratamento de primeira linha. Esses medicamentos reduzem a inflamação hepática, mas seu uso deve ser cuidadosamente monitorado. A resposta é avaliada pelo escore de Lille após uma semana de tratamento. Pacientes com Lille superior a 0,45 não devem continuar a terapia devido ao risco aumentado de complicações.
- Pentoxifilina: pode ser usada como alternativa aos corticosteroides, especialmente em pacientes com contraindicações, como infecções ativas, insuficiência renal ou sangramentos gastrointestinais. A dose usual é de 400 mg três vezes ao dia.
Consideração para Transplante Hepático
Pacientes que não respondem à terapia medicamentosa e apresentam insuficiência hepática grave podem ser candidatos a transplante de fígado. No entanto, essa abordagem é restrita devido à escassez de órgãos e preocupações com a recidiva do consumo de álcool. Critérios rigorosos de seleção, como um período de abstinência mínimo (geralmente 6 meses), são aplicados.
Complicações da Hepatite Alcoólica
- Insuficiência hepática aguda e crônica: a progressão da inflamação hepática pode levar à insuficiência hepática, caracterizada pela incapacidade do fígado de realizar suas funções metabólicas, sintéticas e de detoxificação. Isso resulta em coagulopatias (tempo de protrombina prolongado, sangramentos espontâneos), hiperalbuminemia e redução da depuração de toxinas, levando à encefalopatia hepática.
- Ascite e hipertensão portal: a hipertensão portal é uma complicação frequente em pacientes com hepatite alcoólica avançada, resultando em acúmulo de líquido na cavidade abdominal (ascite) e desenvolvimento de varizes esofágicas, que podem levar a hemorragias digestivas graves.
- Encefalopatia hepática: decorrente do acúmulo de amônia e outras toxinas não metabolizadas pelo fígado, a encefalopatia hepática causa alterações neurológicas que podem variar desde confusão mental leve até coma. Esse quadro é agravado por desnutrição, infecções e insuficiência renal.
- Infecções: pacientes com hepatite alcoólica grave apresentam imunossupressão secundária, aumentando o risco de infecções bacterianas, como peritonite bacteriana espontânea, pneumonia e sepse generalizada.
- Síndrome hepatorrenal (SHR): a disfunção renal associada à hepatite alcoólica grave é uma complicação grave, caracterizada pela vasoconstrição renal severa e falência progressiva dos rins. A SHR tem mau prognóstico e frequentemente exige suporte intensivo.
- Hemorragias digestivas: as varizes esofágicas e gástricas secundárias à hipertensão portal são suscetíveis a rupturas, resultando em sangramentos maciços. A redução dos fatores de coagulação devido à disfunção hepática agrava a gravidade dessas hemorragias.
Cai na Prova
Acompanhe comigo uma questão sobre o tema (disponível no banco de questões do Estratégia MED):
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ALCIDES CARNEIRO – UFCG 2009) Assinale os dois parâmetros principais para avaliar a gravidade na hepatite alcoólica:
A) Tempo e Atividade de Protrombina (TAP) e creatinina
B) Albumina e gamaglobulina
C) TAP e bilirrubinas
D) Creatinina e albumina
E) Bilirrubina e albumina
Comentário da Equipe EMED
Incorreta a alternativa A: o tempo de protrombina também é usado para o cálculo da classificação de Child-Pugh. Já a creatinina é usada para o cálculo do escore MELD.
Incorreta a alternativa B: o valor da albumina é usado para o cálculo da classificação de Child-Pugh. A gamaglobulina não é usada como parâmetro de avaliação da gravidade da esteato-hepatite alcoólica.
Correta a alternativa C: esses dois parâmetros são usados para o cálculo da função discriminante de Maddrey, que avalia a gravidade da hepatite alcoólica.
Incorreta a alternativa D: a creatinina é um parâmetro usado no cálculo do escore MELD. Já a albumina é usada no cálculo da classificação de Child-Pugh.
Incorreta a alternativa E: a albumina é usada para o cálculo da classificação de Child-Pugh. A bilirrubina é o parâmetro usado para o cálculo do escore MELD, da classificação de Child-Pugh e do índice discriminante de Maddrey.
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Referências Bibliográficas
- SHAH, Niraj J.; ROYER, Amor; JOHN, Savio. Alcoholic Hepatitis. In: STATPEARLS. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2024. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470217/. Acesso em: 10 dez. 2024.
