Fala, Estrategistas! A infecção puerperal é uma importante causa de morbimortalidade materna e seu correto manejo é essencial para evitar essa fatalidade e outras complicações graves. Por este motivo, confira agora os principais aspectos referentes a esta condição que podem aparecer nos atendimentos do médico generalista da atenção básica e que são temas quentes nas provas de residência médica.
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Dicas do Estratégia para provas
Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes à infecção puerperal.
- A infecção puerperal é a 3° causa de mortalidade materna no mundo.
- A flora bacteriana na infecção puerperal pode ser polimicrobiana, geralmente por via ascendente do trato genital inferior.
- Na endometrite, a febre costuma ser o primeiro sinal, associado a dor pélvica, sangramento, lóquios fétidos e útero amolecido e hipoinvolúido.
- O diagnóstico é baseado nas informações clínicas e do exame físico, não sendo necessário solicitação de exames complementares na alta suspeita diagnóstica.
- É preconizado que o tratamento da infecção puerperal seja realizado em internação hospitalar com antibioticoterapia endovenosa.
Definição da doença
A infecção puerperal é qualquer infecção de origem bacteriana do trato genital feminino durante o período do puerpério. As principais formas incluem endometrite e paramiometrite. O puerpério é o período que se inicia após a dequitação da placenta até 6 semanas após o período pós-parto.
Epidemiologia e patogênese da infecção puerperal
A infecção puerperal é a 3° causa de mortalidade materna no mundo, sendo que a sepse puerperal é responsável por 10-15% das mortes no período pós-parto atrás apenas das hemorragias pós-parto e síndromes hipertensivas da gestação.
Está muito relacionada a condições socioeconômicas e de acesso à saúde. Além disso, o risco de infecções pós-parto também aumenta em pacientes nos extremos da idade materna ou com alto índice de massa corporal, diabetes, hipertensão, comprometimento imunológico, vaginose bacteriana, status positivo para estreptococos do grupo B e infecções sexualmente transmissíveis.
#Ponto importante: O parto cesáreo está relacionado a maior risco de infecção pós-parto.
A flora bacteriana na infecção puerperal geralmente é polimicrobiana resultante da ascensão de bactérias do trato genital inferior para o superior. Os patógenos mais comuns são aqueles normalmente associados aos tratos reprodutivo e urinário e incluem estreptococos do grupo B, enterococos, Escherichia coli e Klebsiella pneumonia. Deve-se suspeitar de Chlamydia trachomatis na endometrite que se apresenta por mais de 7 dias após o parto e em populações de alto risco, como mulheres com menos de 25 anos.
Manifestações clínicas da infecção puerperal
Na endometrite, a febre costuma ser o primeiro sinal associado a dor pélvica, sangramento e lóquios fétidos como sinais adicionais. Ao exame físico, um dos sinais mais típicos é a tríade de Bumm, que consiste no útero amolecido, doloroso e hipo involuído.
Em pacientes febris no pós-parto com febre associada a taquicardia (> 110 bpm), taquipneia e pressão arterial abaixo de 90 x 60 mmHg deve-se levantar a suspeita de infecção grave/sepse. O choque séptico pode ser diagnosticado se a pressão arterial média for <65 mmHg mesmo após 30 mL/kg de fluido.
Diagnóstico da infecção puerperal
O diagnóstico é baseado nas informações clínicas e do exame físico, não sendo necessário solicitação de exames complementares na alta suspeita diagnóstica. As alterações esperadas no laboratório incluem o leucograma com leucocitose com desvio à esquerda e as provas inflamatórias podem aparecer elevadas, incluindo VHS e PCR. Uma concentração elevada de lactato >2 mmol/L na gasometria arterial é um marcador de infecção grave.
A USG transvaginal e a tomografia computadorizada podem ser solicitadas. Os achados de imagem são inespecíficos e se sobrepõem às alterações pós-parto esperadas, como aumento uterino inespecífico, fluido endometrial e/ou gás.
Tratamento da infecção puerperal
É preconizado que o tratamento da infecção puerperal seja realizado em internação hospitalar com antibioticoterapia endovenosa. O esquema antibiótico preconizado é Clindamicina 600 mg IV 8/8h associado a Gentamicina 3,5 a 5 mg/kg a cada 24 horas. Um esquema alternativo inclui Ampicilina 1 g 6/6 horas e associado a Gentamicina e metronidazol 500 mg 8/8h.
O tratamento deve ser realizado até que a paciente permaneça afebril por 24 a 48 horas após início do antibiótico. Alguns esquemas mantém esquema de antibioticoterapia oral para casa por mais 10 dias, mas parece ser seguro dar alta a paciente sem antibiótico.
Se a febre permanecer por mais de 72 horas após início do antibiótico, deve ser atestado algumas complicações como resistência bacteriana, infecção de sítio cirúrgico, abscesso intracavitário, hematoma, celulite pélvica, tromboflebite pélvica e reação adversa antibiótico. Nesses casos, exames complementares são importantes.
O tratamento cirúrgico pode ser indicado para esses casos refratários, como curetagem uterina, debridamento de material necrótico, drenagem de abscessos ou, em último caso, histerectomia.
Em pacientes com comprometimento hemodinâmico, deve-se administrar fluidos cristaloides balanceados até o máximo de 30 ml/kg de peso corporal ideal. Se a pressão arterial média estiver persistentemente abaixo de 65 mmHg, apesar da ressuscitação fluida adequada, um vasopressor deve ser iniciado.
Infecção puerperal – Aula de Obstetrícia do Curso Extensivo de Residência Médica
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Referências bibliográficas:
- Boushra M, Rahman O. Postpartum Infection. [Updated 2022 Jul 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560804/
- Katherine T Chen. Overview of the postpartum period: Disorders and complications. 2023. Uptodate.
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