As infecções relacionadas à assistência à saúde tem agregado importante mor imortalidade aos pacientes. Confira agora as principais infecções, etiologias, impacto na saúde e princípios básicos para manejo e prevenção.
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Definição
As infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) são aquelas adquiridas após o paciente ser submetido a um procedimento de assistência à saúde ou a uma internação, que possa ser relacionada a este evento. Se não souber o período de incubação do microrganismo responsável, convenciona-se como IRAS toda manifestação clínica de infecção que se apresentar a partir de 48 horas da internação.
Incluem dentro deste grupo as infecções da corrente sanguínea associadas cateter central, infecções do trato urinário associadas a cateterismo vesical, infecções de sitio cirúrgico, pneumonia hospitalar, pneumonia associada à ventilação (PAV) e Infecções por Clostridium difficile.
Impacto das infecções relacionadas à assistência em saúde
As IRAS aumentam a morbidade, a mortalidade e os custos relacionados ao tratamento dessas infecções. De acordo com o Centers for Disease Control and Prevention dos Estados Unidos da América (CDC/EUA), os custos médicos diretos das IRAS para hospitais, apenas nos EUA, variam de US$35,7 a 45 bilhões anuais. Um estudo realizado no Brasil concluiu que o custo diário do paciente com IRAS foi 55% superior ao de um paciente sem IRAS.
Segundo o programa de prevenção da IRAS, até o momento, a única avaliação nacional conhecida realizada no Brasil é a de Prade et al (1995), em que foi encontrada uma prevalência de IRAS de 15,0% em 99 hospitais terciários. Alguns exemplos específicos no Brasil, demonstram uma mortalidade por pneumonia associada a ventilação (PAV) de 33%.
Os fatores de risco para IRAS incluem imunossupressão, idade avançada, tempo de internação, múltiplas comorbidades subjacentes, visitas frequentes a unidades de saúde, suporte ventilatório mecânico, procedimentos invasivos recentes, dispositivos de internação e permanência em unidade de terapia intensiva (UTI).
Quais os agentes relacionados causadores das IRAS
- Pneumonia hospitalar ou pneumonia associado a ventilação mecânica PAV: algumas bactérias são comuns a ambas, como Pseudomonas aeruginosas e Staphylococcus aureus, principalmente o resistente à meticilina (MRSA). Em relação a PAV, ganham importância os gram-negativos entéricos, como Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter sp., Serratia, Citrobacter e Proteus;
- Colite por uso de antibióticos: Clostridium difficile;
- Infecção de cateter central: Candida spp, Enterobacteriaceae e S. aureus;
- ITU secundário a sonda vesical: Patógenos comuns conhecidos por causar são Enterococcus, Staphylococcus aureus, Pseudomonas, proteus, Klebsiella e Candida;
- Infecção de sitio cirúrgico: S. aureus, staphylococcus coagulase-negativa, Enterococcus, E Coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Klebsiella pneumoniae.
Diagnóstico das infecções relacionadas à assistência em saúde
Os sintomas infecciosos comuns incluem febre, calafrios, estado mental alterado, tosse produtiva, falta de ar, palpitações, dor abdominal, dor no flanco, dor suprapúbica, poliúria, disúria e diarreia. Os sinais vitais podem refletir sinais de resposta inflamatória sistêmica ou sepse. Estes incluem hipotermia ou hipertermia, taquipnéia, taquicardia e hipotensão.
A obtenção de amostras para culturas antes do início dos antibióticos é vital na identificação precoce do patógeno e do padrão de suscetibilidade antimicrobiana. Tanto o patógeno quanto a suscetibilidade aos antibióticos ajudam a diminuir de antibióticos de amplo espectro para agentes específicos direcionados aos patógenos.
Para pacientes com HAP/PAV, as diretrizes recentes da IDSA recomendam amostragem não invasiva com aspiradores traqueais, pois demonstraram ter rendimento não inferior quando comparados a amostras invasivas, como lavagem traqueal quantitativa ou broncoscopia.
Se houver suspeita de infecção da corrente sanguínea associada à linha central, dois conjuntos de hemoculturas, um de um local venoso periférico e outro do local do cateter venoso central, devem ser obtidos antes do início do tratamento.
Ao suspeitar de infecções do trato urinário associadas ao cateter, o cateter antigo deve ser removido e uma amostra de urina do cateter recém-colocado deve ser obtida, de preferência antes de iniciar os antibióticos.
Tratamento das infecções relacionadas à assistência em saúde
O resultado das culturas não deve atrasar o início da antibioticoterapia na suspeita de IRAS. Inicialmente deve ser levado em consideração o perfil de resistência a antibióticos do hospital ou região e depois os fatores de risco para bactérias multidrogas resistentes (MDRs). Dentre eles, uso de antibióticos nos últimos 90 dias, choque séptico, SDRA, mais de 5 dias de hospitalizações ou lesão renal aguda.
Se o paciente não possuir nenhum desses fatores de risco, a monoterapia com Piperacilina + Tazobactam, Cefepime ou Levofloxacino são boas opções para o tratamento da PAV.
Para pacientes com fatores de risco para MDRs, pode-se utilizar drogas de maior espectro, como Meropenem ou Imipenem em monoterapia ou em combinação com droga que cubra melhor agentes S. aureus MRSA, como Vancomicina e Linezolida.
Em geral, o manejo da infecção da corrente sanguínea relacionada ao cateter central consiste na remoção do cateter (se possível) e antibioticoterapia sistêmica. Em geral, é necessária cobertura para organismos gram-positivos e gram-negativos comuns, como uma combinação de Ceftriaxona com Oxacilina ou Clindamicina em pacientes com baixo risco para MDRs.
Em relação às infecções de sítio cirúrgico, a terapêutica mais importante é a abertura da cicatriz e desbridamento. A ferida pode ser mantida aberta para drenagem e fechamento por segunda intenção, associado a antibioticoterapia sistêmica.
Para ITUs secundária a cateterismo, uma Cefalosporina de terceira geração por via intravenosa pode ser usada. Para infecções por Clostridium difficile, a Vancomicina oral ou Metronidazol são drogas de escolha, mas pode ser necessário alterar o esquema antibiótico subjacente para infecção primária.
Prevenção
Os principais princípios de prevenção incluem higiene das mãos, precauções de contato quando indicado, profilaxia antimicrobiana apropriada, particularmente para cirurgias, posicionamento do paciente, sucção subglótica para evitar aspiração, assepsia rigorosa ao colocar uma linha central, limitar uso desnecessário de dispositivos externos, retirada de cateteres assim que não mais indicados e descontaminação com banho de Clorexidina para pacientes em unidade de terapia intensiva.
Veja também:
- Resumo de pneumonia associada à ventilação: diagnóstico, tratamento e mais!
- Resumo de Staphylococcus aureus : diagnóstico, tratamento e mais!
- Resumo de Escherichia coli produtora de toxina shiga: diagnóstico, tratamento e mais!
- Resumo do vírus ebola: diagnóstico, tratamento e mais!
- Resumo de difteria: diagnóstico, tratamento e mais!
- Resumo de tuberculose: quadro clínico, diagnóstico, tratamento e mais
- Resumo de pneumonia: manifestações clínicas, diagnóstico, tratamento e mais
- Resumo de HIV: o que é, transmissão e mais
- Resumo técnico de miíase: diagnóstico, tratamento e mais!
Referências bibliográficas:
- Haque M, Sartelli M, McKimm J, Abu Bakar M. Health care-associated infections – an overview. Infect Drug Resist. 2018 Nov 15;11:2321-2333. doi: 10.2147/IDR.S177247. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6245375/
- Padoveze MC, Fortaleza CMCB. Infecções relacionadas à assistência à saúde: desafios para a saúde pública no Brasil. Rev Saúde Pública [Internet]. 2014 dez;48(6):995–1001. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0034-8910.2014048004825
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