A isquemia mesentérica aguda é uma emergência abdominal causada pela redução do fluxo sanguíneo para as alças intestinais. Um diagnóstico rápido é imperativo, pois as consequências clínicas podem ser catastróficas, incluindo sepse, necrose intestinal e morte.
Confira os principais aspectos referentes à isquemia intestinal, que aparecem nos atendimentos e como são cobrados nas provas de residência médica!
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Dicas do Estratégia para provas
Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes à isquemia mesentérica aguda.
- Dentre as causas, a embolia arterial mesentérica é a mais comum, seguido por trombose arterial e venosa e isquemia não oclusiva.
- Uma das características mais marcantes é a desproporção entre a gravidade da dor abdominal e o exame físico.
- O exame de escolha para pacientes estáveis é a angio-TC de abdome.
- Para pacientes sem sinais de perfuração e peritonite o primeiro passo é compensação clínica seguido por cirurgia exploradora após exame de imagem.
- Para pacientes com hemodinâmica instável a laparotomia exploradora está indicada, pulando a etapa do exame de imagem.
Definição da doença
A isquemia intestinal aguda (IMA) refere-se ao início súbito de hipoperfusão do intestino, que pode ser decorrente de obstrução oclusiva ou não oclusiva do suprimento de sangue arterial ou obstrução do fluxo venoso.
A isquemia que afeta o intestino delgado é geralmente chamada de isquemia mesentérica, enquanto a isquemia que afeta o intestino grosso é chamada de isquemia colônica.
A isquemia mesentérica pode ser classificada de acordo com o tempo de início e a qualidade dos sintomas em agudos ou crônicos. Os quadros agudos são causados principalmente por embolia, trombose ou quadros não oclusivos.
A isquemia intestinal crônica geralmente se desenvolve em pacientes com aterosclerose mesentérica causando hipoperfusão intestinal episódica relacionada à alimentação (claudicação abdominal).
Epidemiologia e causas da isquemia mesentérica aguda
A IMA é causa de um a cada 1.000 pacientes internados de forma aguda, sendo que sua incidência aumenta com a idade e parece ser a mesma em homens e mulheres. É uma doença com alta mortalidade, variando em torno de 40-80%, acredita-se que devido a dificuldade no diagnóstico precoce.
A redução do fluxo sanguíneo arterial mesentérico é responsável por 60 a 70% dos casos de isquemia mesentérica, sendo os quadros crônicos responsáveis pelo restante.
Dentre as causas, a embolia arterial mesentérica é a mais comum, representando até 50% dos casos de isquemia mesentérica. A trombose arterial mesentérica é responsável por 15 a 25% dos casos, geralmente como um fenômeno superposto em pacientes com história de isquemia intestinal crônica por doença aterosclerótica. estados de baixo débito, como isquemia mesentérica não oclusiva são responsáveis por até 20 a 30% dos casos.
Outras causas menos frequentes são as venosas, como a trombose venosa mesentérica, mais comum em jovens sem comorbidades cardíacas. Existem outras causas de IMA que também devemos levar em consideração, como vasculites, dissecções arteriais, hérnias internas.
Em relação aos fatores de risco, a maioria dos êmbolos arteriais têm origem no coração, sendo a fibrilação atrial uma das arritmias emboligênicas mais envolvidas, além de poder estar relacionada a outras arritmias, doença valvular, aneurisma ventricular ou má função cardíaca.
Manifestações clínicas da isquemia mesentérica aguda
O principal sintoma clínico é dor abdominal intensa, tipicamente súbita, que pode aparecer acompanhada de náuseas, vômitos, diarreia, distensão abdominal e sangue nas fezes. O exame abdominal pode ser normal inicialmente ou mostrar apenas distensão abdominal leve, sem sinais de inflamação peritoneal, como dor de rebote e defesa.
#Ponto importante: Uma das características mais marcantes é a desproporção entre a gravidade da dor abdominal e o exame físico.
Para pacientes com doença arterial secundária à oclusão arterial mesentérica podem relatar piora da dor pós-prandial ou apresentar sintomas súbitos de embolia arterial mesentérica. Nos casos de trombose venosa a dor pode ser mais insidiosa.
Diagnóstico de isquemia mesentérica aguda
Os achados laboratoriais na IMA são específicos, sendo os mais comuns leucocitose, acidose metabólica, D-dímero e lactato sérico elevados, todos com pouca acurácia. #Atualidade: Uma revisão recente de Evennett et al. sugeriram marcadores plasmáticos mais promissores para detecção precoce de IMA: proteína de ligação aos ácidos graxos intestinais (I-FABP) e a α-glutationa S-transferase (GST).
Os exames de imagem desempenham um papel muito importante no diagnóstico e planejamento do tratamento do IMA. Para a maioria dos pacientes com suspeita principal de isquemia intestinal a angiografia por tomografia computadorizada (TC) é a técnica de imagem de escolha.
A TC pode demonstrar achados compatíveis com isquemia aguda, como espessamento focal ou segmentar da parede intestinal, pneumatose intestinal com gás na veia porta, dilatação intestinal, obstrução mesentérica, trombose porto mesentérica ou infarto de órgãos sólidos, além de descartar outras causas de dor abdominal aguda.
A tomografia computadorizada revelou espessamento parietal difuso com aspecto em “alvo” e realce após a injeção intravenosa de contraste iodado, acometendo alças intestinais ileais e cólon sigmóide. Observaram-se, ainda, volumosa quantidade de líquido livre peritoneal de média densidade. Crédito: CALADO et al. Radiol Bras, 2003.
Tratamento de isquemia mesentérica aguda
Para pacientes sem sinais de perfuração e peritonite o primeiro passo é compensação clínica com hidratação, correção de eletrólitos, antibioticoterapia de amplo espectro para cobrir gram-negativos e anaeróbios anticoagulação sistêmica para prevenir a formação e propagação de trombos.
Se for evidenciada isquemia mesentérica a partir da angio-TC, a conduta é cirurgia exploradora para avaliar viabilidade de território acometido, com ressecção de locais necrosados e avaliação para possível anastomose primária.
Terapias alternativas, mas menos eficazes, incluem tromboembolectomia cirúrgica ou endovascular e, nos casos secundários a trombose venosa mesentérica, anticoagulação plena.
Para pacientes com hemodinâmica instável, mesmo com primeiras medidas de ressuscitação, com sinais de perfuração intestinal, peritonite difusa a laparotomia exploradora está indicada, sem realização de angio-TC prévia.
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Referências bibliográficas:
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- Navas-Campo R, Moreno-Caballero L, Ezponda Casajús A, Muñoz DI. Acute mesenteric ischemia: a review of the main imaging techniques and signs. Radiologia (Engl Ed). 2020 Sep-Oct;62(5):336-348. English, Spanish. https://doi.org/10.1016/j.rx.2020.02.001
- Crédito da imagem em destaque: Pixabay
