Resumo sobre Diabetes Insipidus: manifestações clínicas, tratamento e mais!

Resumo sobre Diabetes Insipidus: manifestações clínicas, tratamento e mais!

E aí, doc! Vamos falar sobre mais um assunto? Agora vamos comentar sobre a Diabetes Insipidus, caracterizada pela diminuição da liberação de vasopressina arginina (AVP), também conhecida como hormônio antidiurético (ADH), resultando em graus variáveis de poliúria.

O Estratégia MED está aqui para fornecer mais conhecimento médico, adicionando informações valiosas para enriquecer sua educação. 

Vamos lá!

Definição de Diabetes Insipidus

A deficiência de arginina vasopressina, anteriormente conhecida como diabetes insipidus central, é uma condição caracterizada pela redução na liberação do hormônio antidiurético (ADH), também chamado de vasopressina. Isso leva a uma quantidade variável de produção de urina excessiva (poliúria). 

A falta de ADH pode ser causada por problemas em diferentes partes do sistema responsável pela produção e liberação desse hormônio, como os receptores de osmose no hipotálamo, os núcleos no cérebro onde o ADH é produzido e liberado (supraópticos e paraventriculares), ou na conexão entre o hipotálamo e a hipófise. 

No entanto, danos específicos na neuro-hipófise ou na parte posterior da hipófise geralmente resultam em uma produção nula ou apenas temporária de urina excessiva, dependendo da extensão e cronicidade do dano, pois a vasopressina produzida no hipotálamo ainda pode ser liberada na circulação sistêmica através de um sistema alternativo de vasos sanguíneos.

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Fisiopatologia da Diabetes Insipidus

A diabetes insipidus é causada pela incapacidade da neuro-hipófise de sintetizar e/ou secretar AVP em resposta ao aumento da osmolalidade plasmática. Embora a diabetes insipidus possa ser herdada como uma doença autossômica dominante ou causada por anomalias no desenvolvimento, a maioria dos casos é adquirida.

Danos ou disfunção de qualquer parte da neuro-hipófise, se suficientemente graves, podem causar a deficiência de arginina vasopressina. Os níveis plasmáticos de AVP (e de copeptina, que é um produto de clivagem da pró-hormona AVP) são indetectáveis em AVP-D completo e inapropriadamente baixos para a osmolalidade plasmática em AVP-D parcial.

A função normal de apenas 10 a 15 por cento dos neurônios produtores de AVP geralmente é suficiente para secretar AVP para evitar sintomas. No entanto, a perda de uma pequena proporção dos neurônios funcionais remanescentes pode produzir um aumento na produção de urina e poliúria sintomática. 

A liberação deficiente de AVP leva à diminuição da inserção dos canais de água aquaporina 2 (ou seja, aquaporina 2) na membrana luminal do ducto coletor. Isso, por sua vez, prejudica a capacidade do rim de concentrar a urina e leva à excreção de um grande volume de urina hipotônica (ou seja, diluída), aumentando assim a osmolalidade plasmática. O aumento da osmolalidade plasmática estimula a sede e a polidipsia.

A deficiência de arginina vasopressina (AVP-D) também pode resultar da disfunção dos osmorreceptores. Em tais pacientes, a neuro-hipófise está intacta, mas os osmorreceptores no hipotálamo anterior, responsáveis por detectar o aumento da osmolalidade plasmática, estão danificados. 

Como resultado, a estimulação da secreção de AVP é diminuída e o paciente se torna sintomático devido à secreção deficiente de AVP, apesar de quantidades normais de produção de AVP. 

No entanto, em contraste com AVP-D devido a danos à neuro-hipófise, a disfunção dos osmorreceptores não resulta em polidipsia, uma vez que os osmorreceptores são necessários para a sede estimulada osmoticamente, bem como para a secreção de AVP. 

A combinação de secreção insuficiente de AVP e falta de polidipsia (devido a uma resposta à sede diminuída) em pacientes com AVP-D geralmente leva à hipernatremia. No entanto, quando os barorreceptores são estimulados por hipovolemia ou hipotensão, AVP armazenado na hipófise posterior é secretado e a urina se torna concentrada, obscurecendo o diagnóstico de AVP-D. 

Etiologias do Diabetes Insipidus

  • Neurocirurgia
  • Traumatismo craniano
  • Neurohipofisite autoimune
  • Tumores primários ou secundários
  • Doenças infiltrativas (como histiocitose de células de Langerhans e sarcoidose)
  • AVP-D familiar
  • Síndrome de Wolfram
  • Deficiência do gene da subtilisina/kexina tipo 1 (PCSK1)
  • Hipopituitarismo congênito
  • Displasia septo-óptica (DSO)

Quadro Clínico do Diabetes Insipidus

Pacientes com Deficiência de Vasopressina de Arginina (AVP-D) não tratada costumam experimentar sintomas como poliúria, noctúria e, devido à elevação inicial na concentração sérica de sódio e osmolalidade, polidipsia.

Dependendo da causa específica da AVP-D, os pacientes também podem apresentar sintomas neurológicos relacionados à condição subjacente, como diplopia e cefaleia. Os níveis de sódio no sangue geralmente são elevados na AVP-D não tratada, o que mantém a sede constante para compensar a perda de água através da urina. 

No entanto, em certas situações, como em lactentes ou pacientes gravemente doentes, a falta de acesso à água ou problemas na expressão da sede podem levar a um aumento perigoso nos níveis de sódio no sangue (hipernatremia). Isso pode causar problemas neurológicos graves, conhecidos como encefalopatia hipernatrémica, se não for tratado rapidamente. 

Além disso, pacientes com AVP-D frequentemente relatam sintomas psicológicos, como ansiedade aumentada e diminuição da qualidade de vida, mesmo quando seus sintomas físicos são controlados. A gravidez pode agravar ou revelar a deficiência de AVP em mulheres, devido ao aumento da quebra do hormônio pela placenta.

Diagnóstico e Prognóstico do Diabetes Insipidus

Confirmação do diagnóstico:

Em pacientes normonatrêmicos com sintomas sugestivos de Deficiência de Vasopressina de Arginina (AVP-D), como poliúria, noctúria e polidipsia não explicada por outras causas, o diagnóstico é confirmado seguindo estas etapas:

  • Estabelecimento da presença de uma diurese de água:
    • Avaliação da produção urinária (geralmente com uma coleta de urina de 24 horas).
    • Osmolalidade urinária <300 mosmol/kg confirma diurese de água.
    • Osmolalidade urinária >600 mosmol/kg confirma diurese de solutos.
    • Osmolalidade urinária intermediária requer cálculo da excreção total diária de solutos.
  • Estabelecimento da presença de AVP-D:
    • Uso de copeptina plasmática ou teste de restrição de água com desmopressina para distinguir entre AVP-D, resistência à vasopressina arginina V2 (AVP-R) e polidipsia primária.

Avaliação pós-diagnóstica para determinar a etiologia

Após o diagnóstico de AVP-D, o próximo passo é identificar a causa subjacente, seguindo estas diretrizes:

  • AVP-D imediatamente após neurocirurgia ou trauma: Avaliação inicial com ressonância magnética (RM) para verificar possíveis lesões.
  • Testes iniciais com ressonância magnética (RM): Foco na região suprasselar do hipotálamo e glândulas hipofisárias.
  • Se a RM não revelar etiologia: Realização de testes adicionais, como níveis sanguíneos de enzima conversora de angiotensina (ECA) e outros marcadores, dependendo das suspeitas clínicas.
  • Pacientes raros com histórico familiar sugestivo de AVP-D: Realização de testes genéticos.
  • Nenhuma causa identificada apesar da avaliação completa: Diagnóstico de AVP-D idiopático.

É crucial realizar acompanhamento com ressonância magnética (RM) em alguns pacientes para monitorar possíveis alterações nos achados ao longo do tempo. A regressão do espessamento do pedículo hipofisário é um sinal que fortalece consideravelmente o diagnóstico de neuro-hipofisite autoimune. 

Em casos em que uma extensa investigação não identifica uma causa específica, os pacientes podem ser diagnosticados com AVP-D idiopático. Essa condição indica que, apesar de todos os esforços diagnósticos, a origem da deficiência de vasopressina permanece desconhecida. O acompanhamento cuidadoso desses pacientes é essencial para monitorar sua condição e ajustar o tratamento conforme necessário.

Tratamento de Diabetes Insipidus

Existem três opções principais de tratamento: dieta de baixo teor de soluto, desmopressina (dDAVP) e outros medicamentos, como diuréticos tiazídicos. A escolha terapêutica depende da gravidade da poliúria e da capacidade do paciente de beber água.

  • Dieta de baixo teor de soluto: Recomendada para pacientes com AVP-D parcial e sintomas leves a moderados.
  • Desmopressina: Usada para controlar os sintomas, especialmente em casos graves ou quando a dieta não é viável.
  • Outros medicamentos: Incluem clorpropamida, carbamazepina, clofibrato, anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e diuréticos tiazídicos, embora raramente sejam usados.

Administração da desmopressina:

Pode ser administrada por via intranasal, oral, subcutânea ou intravenosa. A dose varia de acordo com a forma de administração e a resposta do paciente.

  • Desmopressina intranasal: Dose inicial de 5 mcg ao deitar, com ajuste conforme necessário.
  • Desmopressina oral: Dose inicial de 0,05 mg ao deitar, com titulação subsequente.
  • Desmopressina subcutânea: Dose usual de 1 mcg a cada 12 horas.
  • Desmopressina intravenosa: Usada em casos de resposta inadequada à administração subcutânea.

A desmopressina pode levar à retenção de água e hiponatremia. Portanto, é essencial ajustar a dose para evitar esses efeitos colaterais. O monitoramento regular dos níveis séricos de sódio é necessário, especialmente nas primeiras 24 horas após o início do tratamento.

Tratamento em crianças

As crianças podem ser tratadas com desmopressina, com doses ajustadas de acordo com a idade. O uso de diuréticos tiazídicos é mais comum em lactentes e crianças pequenas, geralmente combinado com uma dieta de baixo teor de soluto.

Essas estratégias terapêuticas visam controlar os sintomas e melhorar a qualidade de vida dos pacientes com AVP-D. O acompanhamento regular é fundamental para garantir a eficácia do tratamento e prevenir complicações.

De olho na prova!

Não pense que esse assunto fica fora das provas, seja da faculdade, concurso ou residência. Veja um exemplo logo abaixo:

SP – HOSPITAL SÃO CAMILO – HSCSP – 2024

Paciente feminina, 37 anos, encontra-se há 12 horas internada na UTI, em pósoperatório imediato de ressecção transesfenoidal de macroadenoma de hipófise não funcionante. Encontra-se sob sedação com midazolam e fentanil, em ventilação mecânica. Parâmetros hemodinâmicos atuais: PA=90/60mmHg; FC= 110bpm; Diurese = 4300mL em 12h, com balanço hídrico no período negativo em 2400mL. A prescrição atual contém a sedação vigente, soro fisiológico 0,9% 500mL 6/6 horas e água por sonda nasoenteral 300mL 4/4 horas. O controle laboratorial colhido há uma hora revelou Na=154mEq/L (ref: 135-145mEq/L); K=5,3mEq/L (ref: 3,5-5,5mEq/L). A conduta adequada para estabilizar o quadro desta paciente é:

A) Associar Desmopressina.

B) Expansão com Soro glicosado 5% 1000mL, mantendo os demais.

C) Expansão e manutenção com Soro glicofisiológico a 0,45% 8/8h.

D) Indicar Restrição hídrica.

Opção correta: Alternativa “A”

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Referências

Daniel G Bichet, MD, Joseph G Verbalis, MD. Arginine vasopressin deficiency (central diabetes insipidus): Etiology, clinical manifestations, and postdiagnostic evaluation. UpToDate, 2023. Disponível em: UpToDate

Daniel G Bichet, MD. Arginine vasopressin deficiency (central diabetes insipidus): Treatment. UpToDate, 2023. Disponível em: UpToDate

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