Olá, querido doutor e doutora! O leiomioma uterino, também conhecido como mioma uterino, é o tumor benigno mais comum do trato reprodutivo feminino, composto por tecido muscular liso e fibroelástico. Essas neoplasias afetam uma grande proporção de mulheres em idade reprodutiva, especialmente entre os 35 e 50 anos, com uma prevalência estimada entre 50% a 80% nessa faixa etária.
Este texto abordará os principais aspectos do leiomioma, incluindo seu conceito, epidemiologia, fatores de risco, quadro clínico, diagnóstico e opções de tratamento, oferecendo uma visão geral do manejo dessa condição comum.
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Conceito de Leiomioma
O leiomioma, também conhecido como mioma uterino, é um tumor benigno originado do tecido muscular liso do útero. É uma das neoplasias benignas mais comuns em mulheres em idade reprodutiva, especialmente entre os 35 e 50 anos. Esse tumor é composto por células musculares lisas monoclonais e tecido conjuntivo, geralmente se apresentando como nódulos firmes e bem circunscritos, que podem variar em número e tamanho. Embora a maioria dos leiomiomas seja assintomática, alguns podem causar sintomas como dor pélvica, sangramento uterino anormal e infertilidade, dependendo de sua localização e dimensão.
Epidemiologia do Leiomioma
Os leiomiomas uterinos são extremamente comuns, afetando entre 50% a 80% das mulheres durante a vida reprodutiva, considerados os tumores pélvicos benignos mais frequentes. Eles são mais prevalentes em mulheres entre 35 e 50 anos, representando uma das principais indicações para histerectomias em todo o mundo, especialmente nos casos sintomáticos. Aproximadamente dois terços das mulheres com miomas são assintomáticas, mas as que apresentam sintomas podem buscar tratamento devido a dores, sangramento excessivo ou problemas relacionados à fertilidade.
Fatores de Risco e Proteção do Leiomioma
Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de leiomiomas incluem:
- Idade: o risco aumenta com o envelhecimento, sendo mais comum em mulheres de 35 a 50 anos;
- Raça: mulheres negras têm um risco significativamente maior de desenvolver leiomiomas e geralmente apresentam tumores maiores e mais numerosos;
- História familiar: a presença de parentes de primeiro grau com leiomiomas aumenta o risco;
- Menarca precoce: mulheres que tiveram sua primeira menstruação em idades precoces têm maior probabilidade de desenvolver miomas;
- Nuliparidade: a ausência de gestações está associada a um maior risco de miomas;
- Obesidade: o excesso de peso está relacionado ao aumento de estrógenos circulantes, contribuindo para o desenvolvimento de leiomiomas; e
- Exposição a dietilestilbestrol (DES): mulheres expostas ao DES no útero têm maior risco de desenvolver esses tumores.
Embora vários fatores aumentem o risco de desenvolvimento de leiomiomas uterinos, há também condições que podem atuar como fatores de proteção, reduzindo as chances de seu aparecimento:
- Paridade: o número de gestações é inversamente relacionado ao risco de desenvolvimento de leiomiomas. Mulheres que tiveram múltiplas gestações apresentam menor risco, possivelmente devido à diminuição da exposição ao estrogênio durante a gravidez;
- Uso de contraceptivos orais: o uso de contraceptivos orais combinados, especialmente por longos períodos, parece reduzir o risco de miomas. A exposição controlada aos hormônios pode estabilizar os níveis de estrogênio e progesterona, inibindo o crescimento tumoral;
- Menopausa: a redução natural dos níveis hormonais após a menopausa tende a inibir o crescimento de miomas e, em muitos casos, leva à redução de seu tamanho;
- Atividade física: o exercício regular está associado a um menor risco de desenvolver leiomiomas. A atividade física pode ajudar a regular o metabolismo hormonal e reduzir a gordura corporal, diminuindo o risco; e
- Dieta saudável: uma alimentação rica em frutas, vegetais, e peixes se associa a um menor risco de leiomiomas. O efeito antioxidante e anti-inflamatório desses alimentos pode exercer um papel protetor no desenvolvimento tumoral.
Quadro Clínico do Leiomioma
Os leiomiomas uterinos podem apresentar uma variedade de manifestações clínicas, que dependem de fatores como o tamanho, localização, e número dos tumores. Muitas mulheres com leiomiomas são assintomáticas e podem ser diagnosticadas incidentalmente em exames de imagem, mas quando os sintomas estão presentes, eles podem impactar significativamente a qualidade de vida da paciente. Os principais sintomas são:
- Sangramento uterino anormal (SUA): o sintoma mais comum é a menorragia, com sangramento menstrual intenso e prolongado, especialmente associado a miomas submucosos. Isso pode resultar em anemia devido à perda crônica de sangue.
- Dor pélvica e pressão abdominal: miomas maiores podem causar sensação de pressão ou peso na pelve, que pode ser constante ou intermitente. Dor aguda ocorre em casos de torção ou degeneração do mioma.
- Sintomas urinários: miomas grandes podem comprimir a bexiga, causando aumento da frequência urinária ou dificuldade para esvaziar a bexiga completamente. Compressão severa pode resultar em obstrução urinária.
- Constipação e sintomas intestinais: miomas que pressionam o reto podem causar constipação ou sensação de evacuação incompleta, além de distensão abdominal.
- Infertilidade e complicações gestacionais: miomas, especialmente submucosos, podem interferir na fertilidade e aumentar o risco de abortos, descolamento placentário e parto prematuro.
- Aumento do volume abdominal: miomas grandes podem causar aumento visível do abdome, sendo às vezes confundidos com ganho de peso ou gestação.
- Dor durante as relações sexuais: miomas localizados na parte inferior do útero ou próximos ao colo uterino podem causar dor durante a penetração profunda
- .Abortos repetidos: miomas submucosos estão associados a abortos recorrentes, devido à distorção da cavidade uterina e à interferência na manutenção da gestação.
Diagnóstico do Leiomioma
Os exames de imagem são essenciais para confirmar o diagnóstico de leiomioma, diferenciar de outras condições uterinas e definir o manejo terapêutico.
- Histeroscopia: considerada o padrão-ouro para a avaliação de miomas submucosos, a histeroscopia permite a visualização direta da cavidade endometrial e a identificação de nódulos intracavitários. No entanto, não é útil para avaliar a profundidade da invasão do mioma no miométrio, sendo necessário complementar o exame com ultrassonografia ou ressonância magnética.
- Ultrassonografia (USG): a ultrassonografia transvaginal é o exame de primeira linha na avaliação dos leiomiomas. Ela permite a visualização dos nódulos miomatosos, que tipicamente aparecem como massas hipoecogênicas bem delimitadas. A ultrassonografia também é útil para medir o volume uterino e o tamanho dos miomas. O uso de Doppler colorido pode auxiliar na diferenciação entre miomas submucosos e outras lesões, como pólipos endometriais.
- Histerossonografia: esse exame é uma variação da ultrassonografia, realizada após a infusão de soro fisiológico na cavidade uterina, facilitando a visualização de miomas submucosos e avaliando a profundidade da invasão miometrial. É particularmente útil para o planejamento de cirurgias, como a miomectomia histeroscópica.
- Ressonância Magnética (RM): a ressonância magnética é indicada em casos mais complexos, especialmente quando há múltiplos miomas, grandes volumes uterinos (>375 cm³) ou suspeita de degeneração tumoral. Além disso, a RM é superior à ultrassonografia na diferenciação entre miomas e outras patologias, como a adenomiose. Também é útil no planejamento de procedimentos, como a embolização das artérias uterinas.
Tratamento do Leiomioma
O tratamento do leiomioma depende de diversos fatores, como a severidade dos sintomas, o tamanho e a localização dos miomas, a idade da paciente, o desejo de preservação da fertilidade e o estágio da vida reprodutiva. As opções terapêuticas variam desde o manejo clínico, para controle dos sintomas, até intervenções cirúrgicas conservadoras ou definitivas.
Tratamento Expectante
Para mulheres com leiomiomas assintomáticos ou com sintomas leves que não afetam a qualidade de vida, a conduta expectante pode ser adotada. Nesses casos, não é necessário nenhum tratamento imediato, mas é recomendado um acompanhamento regular com exames de imagem para monitorar o crescimento dos miomas.
Tratamento Clínico
O tratamento clínico é indicado para o controle dos sintomas, especialmente sangramento e dor. As principais opções incluem:
- Anti-inflamatórios (AINEs): aliviam a dor e reduzem o fluxo menstrual.
- Antifibrinolíticos: o ácido tranexâmico é usado para reduzir o sangramento uterino.
- Terapia hormonal: inclui contraceptivos combinados, progestágenos e análogos de GnRH, que reduzem o tamanho dos miomas. Os análogos de GnRH são os mais eficazes, causando hipoestrogenismo temporário e redução de até 60% no volume dos miomas, mas seu uso é limitado a curto prazo devido aos efeitos adversos.
Tratamento Cirúrgico
Indicado quando o tratamento clínico falha ou quando há sintomas graves ou infertilidade.
- Miomectomia: indicada para mulheres que desejam preservar a fertilidade, sendo realizada por histeroscopia para miomas submucosos ou laparoscopia/laparotomia para miomas maiores.
- Embolização das artérias uterinas (EAU): procedimento minimamente invasivo que reduz o fluxo sanguíneo para os miomas, levando à sua necrose. Não é recomendado para mulheres que desejam engravidar.
- Histerectomia: tratamento definitivo, indicado para mulheres com prole constituída ou casos de falha no tratamento clínico, removendo o útero e garantindo a resolução dos sintomas.
Cai na Prova
Acompanhe comigo uma questão sobre o tema (disponível no banco de questões do Estratégia MED):
RJ – Secretaria Estadual de Saúde – SES RJ 2024 Residência (Acesso Direto) 4000214944 Mulher de 40 anos de idade, G2P2, refere menstruações volumosas com aumento dos dias de fluxo e dismenorreia há 1 ano. Realizou ligadura tubária há 5 anos. Traz ultrassonografia transvaginal que evidencia útero em AVF, com volume de 210 cm³, miométrio difusamente heterogêneo, endométrio trilaminar de 9 mm, com área nodular hipoecogênica de 2 cm na cavidade endometrial. Ovários de morfologia e volume dentro da normalidade, com folículo de 19 mm no ovário direito. Qual é a provável causa do sangramento uterino anormal dessa paciente?
A. Adenomiose.
B. Mioma uterino.
C. Pólipo endometrial.
D. Espessamento endometrial.
E. Endometrite.
Comentário da Equipe EMED: Correta a alternativa B: trata-se de paciente de 40 anos de idade com sangramento uterino anormal, útero aumentado e nódulo hipoecogênico no ultrassom. O sintoma mais frequente da leiomiomatose uterina é o sangramento uterino anormal, com aumento do fluxo menstrual (hipermenorragia) ou sangramento vaginal irregular (metrorragia). Outros sintomas frequentes são a dismenorreia, dor pélvica e sintomas compressivos causados pelo aumento do volume uterino. A miomatose uterina também pode se manifestar com sintomas intestinais, alterações urinárias, infertilidade e abortamento. Os sintomas dos miomas estão relacionados com a sua localização e tamanho. De uma maneira geral, os miomas submucosos provocam metrorragia (sangramento uterino irregular), os miomas intramurais provocam hipermenorragia (aumento do fluxo menstrual) e os miomas subserosos, quando sintomáticos, provocam dor pélvica. Os miomas submucosos provocam metrorragia porque estão em contato com o endométrio, provocando uma “ferida” neste local que sangra irregularmente. Os miomas intramurais provocam aumento do fluxo menstrual por prejudicarem a contratilidade do miométrio e provocar estase venosa. Os miomas subserosos em geral são assintomáticos. Provocam dor pélvica quando são grandes, devido a compressão das estruturas adjacentes. Por isto podem provocar sintomas urinários, intestinais e lombossacralgia.
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Referências Bibliográficas
- LEE, Bonnie S.; BANSAL, Shweta. Uterine Fibroids (Leiomyoma). In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2023. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538273/. Accessed on: 09 Sept. 2024.
