Olá, meu Doutor e minha Doutora! A midríase está caracterizada pela dilatação das pupilas e tem como causas principais a paralisia do terceiro nervo, alterações fisiológicas, traumas e pode até mesmo ser estimulada em contextos artísticos para dar a impressão de que um personagem está sob a influência de substâncias psicoativas.
Vem com o Estratégia MED entender o que é a midríase e suas causas. Ao final separei uma questão de prova sobre o tema para respondermos juntos!
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O que é Midríase
A midríase é uma anisocoria (diferença de tamanho entre as pupilas) caracterizada pelo aumento do diâmetro das pupilas. Essa dilatação pode ocorrer devido a diversas razões, como resposta a estímulos de pouca luz, uso de certos medicamentos ou substâncias, lesões nos nervos que controlam as pupilas, entre outras causas.
Fisiopatologia da Midríase
A dilatação pupilar é mediada por vias simpáticas de três neurônios (adrenérgicas) que se originam no hipotálamo:
- O neurônio de primeira ordem desce caudalmente do hipotálamo até a primeira sinapse que está localizada na medula espinhal cervical (níveis C8-T2, também chamado de centro cilioespinhal de Budge).
- O neurônio de segunda ordem viaja do tronco simpático através do plexo braquial, sobre o ápice pulmonar. Em seguida, ascende ao gânglio cervical superior localizado próximo ao ângulo da mandíbula e à bifurcação da artéria carótida comum.
- O neurônio de terceira ordem então ascende na adventícia da artéria carótida interna, através do seio cavernoso, onde está em íntima relação com o sexto nervo craniano. A via oculossimpática une-se então à divisão oftálmica (V1) do quinto nervo craniano (nervo trigêmeo). Na órbita e no olho, as fibras oculossimpáticas inervam o músculo dilatador da íris, assim como o músculo de Müller, um pequeno músculo liso das pálpebras responsável por uma pequena porção da elevação da pálpebra superior e retração da pálpebra inferior.
Quando a pupila maior não se contrai, assim como a pupila pequena, em resposta a um estímulo leve, então a pupila grande é anormal (midríase). Isso decorre da disfunção da via parassimpática ipsilateral.
Etiologia da Midríase
As causas incluem condições oculares que impedem a pupila dilatada de se contrair como:
- Sinéquia posterior;
- Cirurgia ocular prévia;
- Trauma ocular;
- Síndrome de pseudoesfoliação;
- Uso crônico de medicamentos mióticos e outros agentes farmacológicos atropina, homatropina, tropicamida, ciclopentolato.
- Pupila tônica (pupila de Adie); e
- Paralisia do terceiro nervo.
Exame Pupilar
O tamanho, a forma e a posição de cada pupila devem ser observados em condições claras e escuras. Em um paciente normal, as pupilas são simétricas em tamanho (diferença menor que 0,4 mm), forma e posição. A reatividade pupilar é então avaliada à luz e a estímulos próximos:
- Reflexo de luz: a reação pupilar deve ser observada tanto quando a luz é irradiada para o olho (observe a constrição pupilar em ambos os olhos) quanto mais tarde, quando a luz é movida para baixo e para longe do olho. Devemos observar a magnitude, velocidade e simetria das respostas diretas e consensuais.
- Reflexo próximo: testamos a reação próxima à pupila quando o reflexo à luz é anormal. Avaliamos com um objeto acomodativo, como a leitura do cartão de acuidade próxima, visto a aproximadamente 30 centímetros dos olhos. Em pacientes que são incapazes de convergir ou são cegos, a reação próxima pode ser provocada fazendo com que o paciente olhe para o polegar quando mantido à distância de leitura. O grau de constrição pupilar para próximo ao objeto é normalmente menor do que o observado com estimulação direta por luz.
- Identificação do lado anormal: devemos determinar se a pupila anormal é a pupila grande ou a pupila pequena, avaliando cuidadosamente as reações pupilares em condições de luz e escuro. A pupila pequena é anormal se a anisocoria for maior no escuro do que no claro, indicando má dilatação pupilar no lado anormal. Isso indica uma anormalidade do sistema simpático. A pupila maior é anormal se a anisocoria for maior no claro do que no escuro, indicando má constrição pupilar no lado anormal. Isso indica uma anormalidade do sistema parassimpático.
Cai na Prova
Acompanhe comigo uma questão sobre a midríase disponível no banco de questões do Estratégia MED:
Com relação a respostas pupilares, qual das condições abaixo pode causar redução da constrição ao estímulo luminoso e preservação relativa da constrição ao estímulo visual para perto (dissociação luz-perto).
A. Anisocoria fisiológica.
B. Paralisia oculomotora completa.
C. Pupila tônica.
D. Sindrome de Horner.
Comentário da Equipe EMED: A pupila tônica de Adie é uma condição geralmente unilateral, decorrente de lesão no gânglio ciliar. Pode ser idiopática, traumática ou estar associada a infecções como herpes zoster. Se apresenta com pupila dilatada e irregular, sem reação ou com reação pobre à luz. A resposta ao estímulo de acomodação-convergência ocorre, porém, também é lenta. Dessa forma, entra no diagnóstico diferencial dos quadros de dissociação luz-perto. Portanto, alternativa C.
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Referências Bibliográficas
Sachin Kedar; Valérie Biousse & Nancy J Newman. Approach to the patient with anisocoria. UpToDate, 2023. Disponível em: UpToDate
