Olá, querido doutor e doutora! A osteodistrofia renal representa um conjunto de alterações ósseas associadas à doença renal crônica, resultantes de distúrbios complexos do metabolismo mineral e hormonal. Sua apresentação é heterogênea, variando conforme o estágio da doença renal, o perfil metabólico e o padrão de remodelação óssea.
Em pacientes com doença renal crônica, alterações do turnover ósseo podem ocorrer mesmo na ausência de sintomas clínicos evidentes.
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O que é a Osteodistrofia renal
A osteodistrofia renal corresponde às alterações estruturais do tecido ósseo associadas à doença renal crônica, resultantes de distúrbios do metabolismo mineral e ósseo. Essas alterações envolvem modificações na remodelação, mineralização, volume e resistência óssea, refletindo o impacto sistêmico da disfunção renal sobre o esqueleto.
Fisiopatologia
Distúrbios iniciais do metabolismo mineral
A perda progressiva da função renal na doença renal crônica leva à retenção de fósforo, redução da síntese renal de calcitriol e desenvolvimento de hipocalcemia. Esses fatores estimulam a secreção do paratormônio, culminando em hiperparatireoidismo secundário e alterações precoces do metabolismo ósseo.
Hiperparatireoidismo secundário e alto turnover ósseo
A elevação sustentada do PTH promove aumento do turnover ósseo, com intensificação da reabsorção e da formação óssea de maneira desorganizada. Esse padrão caracteriza a osteíte fibrosa, associada à perda de massa óssea e comprometimento da microarquitetura esquelética.
Papel do FGF-23 e da vitamina D
A hiperfosfatemia estimula a produção de FGF-23 pelos osteócitos, reduzindo ainda mais a síntese de calcitriol e agravando os distúrbios do equilíbrio mineral. Esse eixo contribui para a progressão das alterações ósseas e para a disfunção sistêmica observada na doença renal crônica.
Mecanismos do baixo turnover ósseo
A resistência esquelética ao PTH, o acúmulo de toxinas urêmicas, a deficiência de vitamina D e as alterações nos sistemas OPG/RANKL e Wnt β-catenina, mediadas por esclerostina e Dickkopf-1, reduzem a atividade osteoblástica. Esses mecanismos estão associados ao desenvolvimento da doença óssea adinâmica, caracterizada por baixo turnover e diminuição da remodelação óssea.
Defeitos de mineralização e osteomalácia
A osteomalácia decorre principalmente de falhas na mineralização da matriz óssea, relacionadas à deficiência de vitamina D, exposição ao alumínio ou interferência nos processos de deposição mineral, resultando em osso estruturalmente frágil.
Epidemiologia e fatores de risco
A osteodistrofia renal é altamente prevalente em pacientes com doença renal crônica, especialmente nos estágios mais avançados. Estima-se que 75 a 100% dos pacientes apresentem algum grau de alteração óssea quando o ritmo de filtração glomerular se encontra reduzido abaixo de 60 mL/min/1,73 m². A frequência e a gravidade das alterações aumentam progressivamente com a perda da função renal.
Nas últimas décadas, observou-se mudança no padrão histológico predominante. A osteíte fibrosa, associada ao hiperparatireoidismo secundário e caracterizada por alto turnover ósseo, tornou-se menos frequente.
Em contrapartida, houve aumento da doença óssea adinâmica, forma de baixo turnover, especialmente em idosos, pacientes diabéticos e naqueles expostos a esquemas terapêuticos intensivos com quelantes de fósforo à base de cálcio e análogos da vitamina D.
Os principais fatores de risco associados à osteodistrofia renal incluem:
- Progressão da doença renal crônica, com redução do ritmo de filtração glomerular;
- Hiperparatireoidismo secundário;
- Hipocalcemia e hiperfosfatemia;
- Deficiência de vitamina D;
- Resistência esquelética ao paratormônio;
- Idade avançada;
- Diabetes mellitus;
- Desnutrição e inflamação crônica;
- Uso excessivo de quelantes de fósforo contendo cálcio;
- Uso de bisfosfonatos;
- Exposição prévia ao alumínio.
Avaliação clínica
Sintomas musculoesqueléticos
A osteodistrofia renal manifesta-se com dor óssea difusa ou localizada, mais evidente em ossos longos, associada a fraqueza muscular proximal e limitação funcional. Esses sintomas são comuns em pacientes com doença renal crônica e tendem a se intensificar com a progressão da disfunção renal.
Fraturas e deformidades ósseas
É frequente a ocorrência de fraturas por fragilidade, envolvendo vértebras, costelas e colo do fêmur, muitas vezes após traumas mínimos ou de forma espontânea. Em estágios avançados, podem surgir deformidades ósseas e comprometimento da arquitetura esquelética, com impacto direto na mobilidade e na qualidade de vida.
Manifestações associadas ao turnover ósseo
Nas formas de alto turnover, como a osteíte fibrosa, podem ser observados tumores marrons, lesões osteolíticas expansivas decorrentes da atividade osteoclástica aumentada, além de hiperplasia das paratireoides. Já nas formas de baixo turnover, especialmente na doença óssea adinâmica, os sintomas tendem a ser discretos ou ausentes, apesar do maior risco de fraturas e calcificação vascular.
Achados sistêmicos e calcificações
A presença de calcificações vasculares e de partes moles reflete o distúrbio sistêmico do metabolismo mineral. Outros achados incluem calcificação periarticular e prurido, mais comuns em contextos de hiperparatireoidismo secundário mais intenso.
Manifestações em populações especiais
Em crianças, a osteodistrofia renal pode cursar com retardo do crescimento, genu varo ou valgo e alterações do desenvolvimento esquelético. Em adultos, são frequentes fadiga, dor crônica e redução da capacidade funcional.
Diagnóstico
Avaliação laboratorial do metabolismo ósseo e mineral
O diagnóstico da osteodistrofia renal em pacientes com doença renal crônica baseia-se inicialmente na análise integrada de biomarcadores séricos relacionados ao turnover ósseo. A dosagem do paratormônio intacto, da fosfatase alcalina óssea, do propeptídeo N-terminal do colágeno tipo 1 e da fosfatase ácida resistente ao tartarato 5b auxilia na diferenciação entre padrões de alto e baixo turnover ósseo.
Valores elevados de PTH e fosfatase alcalina óssea sugerem formas de alto turnover, enquanto níveis reduzidos desses marcadores são mais compatíveis com doença óssea adinâmica. A interpretação conjunta dos marcadores aumenta a acurácia diagnóstica, embora nenhum permita isoladamente a definição precisa do subtipo.
A avaliação laboratorial deve ser complementada pela dosagem de cálcio, fósforo e vitamina D, que fornecem o contexto metabólico e contribuem para a compreensão da fisiopatologia subjacente.
Métodos de imagem
A densitometria óssea por DXA é utilizada para estimar o risco de fraturas, porém não permite distinguir os diferentes subtipos de osteodistrofia renal. M
étodos mais avançados, como a tomografia computadorizada periférica de alta resolução, fornecem informações sobre microarquitetura e densidade mineral óssea, contribuindo para a avaliação da qualidade óssea, embora não substituam a avaliação histológica.
Biópsia óssea
A biópsia óssea permanece o método diagnóstico definitivo para a caracterização da osteodistrofia renal, permitindo a análise direta do turnover, da mineralização e do volume ósseo.
Sua indicação deve ser considerada em situações selecionadas, como fraturas sem causa aparente, dor óssea persistente, alterações inexplicadas do cálcio ou fósforo, suspeita de toxicidade por alumínio e antes do uso de bisfosfonatos em pacientes com distúrbios do metabolismo mineral associados à doença renal crônica. A decisão pela realização do exame deve ser individualizada, considerando o potencial impacto terapêutico e o contexto clínico do paciente.
Tratamento
Princípios gerais do manejo
O tratamento da osteodistrofia renal em pacientes com doença renal crônica deve ser individualizado, considerando o subtipo de turnover ósseo, a gravidade das alterações metabólicas e as manifestações clínicas.
As estratégias terapêuticas visam corrigir distúrbios do metabolismo mineral, reduzir o risco de fraturas e limitar calcificações vasculares e de partes moles.
Doença de alto turnover e hiperparatireoidismo secundário
Nas formas de alto turnover, como a osteíte fibrosa, o foco terapêutico é a redução do estímulo paratireoideano. As principais medidas incluem restrição dietética de fósforo, uso de quelantes de fósforo não cálcicos, como sevelâmer ou carbonato de lantânio, além da utilização de análogos da vitamina D e calcimiméticos, como o cinacalcete, para redução dos níveis de PTH.
Deve-se evitar o uso excessivo de quelantes à base de cálcio, devido ao risco de calcificação vascular e transição para baixo turnover ósseo.
Doença óssea adinâmica
Na doença óssea adinâmica, o manejo prioriza a prevenção da supressão excessiva do PTH. Recomenda-se reduzir ou suspender vitamina D ativa, limitar quelantes de fósforo contendo cálcio e corrigir fatores associados, como diabetes mellitus, inflamação crônica e desnutrição. Estratégias que reduzam ainda mais a atividade osteoblástica devem ser evitadas.
Osteomalácia
O tratamento da osteomalácia baseia-se na correção da deficiência de vitamina D, otimização do equilíbrio cálcio-fósforo e eliminação de exposições tóxicas, como o alumínio, quando presentes. A resposta clínica costuma ser favorável quando o fator causal é adequadamente identificado e tratado.
Terapias antiosteoporóticas
Em pacientes com alto risco de fratura ou osteoporose associada à doença renal crônica, especialmente nos estágios 3 e 4, pode-se considerar o uso de agentes antiosteoporóticos, como bisfosfonatos, denosumabe, teriparatida ou abaloparatida.
O uso dessas terapias em estágios avançados da doença renal requer avaliação criteriosa, devido à evidência limitada de segurança e eficácia nesse contexto.
Tratamento cirúrgico
A paratireoidectomia está indicada em casos de hiperparatireoidismo secundário grave e refratário, com falha do tratamento clínico e repercussões ósseas ou sistêmicas significativas.
Medidas adjuvantes e acompanhamento
Medidas gerais incluem adequação da ingestão de cálcio e vitamina D, quando indicado, cessação do tabagismo, redução do consumo de álcool e estímulo à atividade física, respeitando as limitações funcionais do paciente.
O acompanhamento deve ser guiado por marcadores laboratoriais seriados, avaliação clínica e, em casos selecionados, biópsia óssea, para orientar ajustes terapêuticos ao longo do tempo.
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Referências bibliográficas
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