Olá, querido doutor e doutora! A osteonecrose asséptica é uma afecção ortopédica de caráter progressivo que resulta da interrupção do suprimento sanguíneo ósseo, levando à morte celular e falha na remodelação do osso. Manifesta-se preferencialmente em articulações que suportam carga, como o quadril, o joelho e o ombro, podendo evoluir para colapso subcondral e degeneração articular.
Na maioria dos pacientes, a evolução natural culmina em dor persistente e perda funcional significativa.
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Conceito
A osteonecrose asséptica é uma condição caracterizada pela morte dos componentes celulares do osso em decorrência da interrupção do suprimento sanguíneo local, sem a presença de infecção associada. Também é conhecida como necrose avascular ou necrose isquêmica, termos que refletem a mesma fisiopatologia.
O processo acomete preferencialmente a epífise de ossos longos, principalmente em articulações que suportam carga, como o quadril, o joelho, o ombro e o tornozelo. A falta de irrigação adequada leva à hipóxia, necrose de osteócitos e falha no remodelamento ósseo, favorecendo colapso subcondral e posterior degeneração articular.
Fisiopatologia
O mecanismo central da osteonecrose asséptica é a interrupção da microcirculação óssea, que compromete o aporte de oxigênio e nutrientes para os osteócitos. Esse processo desencadeia hipóxia, seguida de morte celular e falha na atividade osteoclástica e osteoblástica.
Com a necrose, o osso perde sua capacidade de remodelamento adequado. Há acúmulo de tecido desvitalizado e aumento da pressão intraóssea, o que agrava a isquemia. O tecido necrosado, incapaz de sustentar a carga mecânica, evolui para colapso subcondral, especialmente em áreas submetidas a maior estresse, como a cabeça femoral.
Macroscopicamente, esse processo leva a deformidade e incongruência articular. Microscopicamente, observa-se apoptose de osteócitos, ausência de fagocitose e deposição anormal de matriz, resultando em osteosclerose e degeneração articular progressiva.
Etiologia e fatores de risco
A osteonecrose asséptica resulta da diminuição ou interrupção do fluxo sanguíneo intraósseo, levando à necrose celular e falha na reparação do tecido. Esse comprometimento pode ter diferentes origens, classificadas em traumáticas e não traumáticas.
- Traumáticas: fraturas do colo femoral, luxações do quadril e lesões vasculares diretas podem comprometer a circulação da epífise, desencadeando o processo necrótico.
- Não traumáticas: associam-se principalmente ao uso prolongado de corticosteroides em altas doses e ao consumo excessivo de álcool, ambos relacionados a infiltração gordurosa da medula óssea e aumento da pressão intraóssea.
- Outros fatores de risco: anemia falciforme, lúpus eritematoso sistêmico, radioterapia, quimioterapia, dislipidemia, tabagismo, estados de hipercoagulabilidade e doenças metabólicas (como a doença de Gaucher).
- Idiopáticos: em uma parcela dos pacientes não se identifica causa definida, classificando o quadro como osteonecrose de origem desconhecida.
A combinação entre predisposição individual, fatores ambientais e comorbidades costuma definir o risco de desenvolvimento da doença.
Epidemiologia
A osteonecrose asséptica é mais frequentemente observada no quadril, sendo responsável por até 10% das artroplastias totais dessa articulação. Estima-se que a faixa etária mais acometida esteja entre 30 e 65 anos, período em que a doença costuma impactar de forma significativa a capacidade laboral e a qualidade de vida.
O sexo masculino apresenta maior prevalência, embora doenças autoimunes, como o lúpus eritematoso sistêmico, aumentem a ocorrência entre mulheres. Em até 70% dos casos não traumáticos, a doença pode ser bilateral, sobretudo quando associada ao uso crônico de corticoides ou alcoolismo.
Além do quadril, outras localizações incluem o joelho, o ombro, o tálus e, com menor frequência, ossos do carpo e mandíbula. Variantes específicas, como a doença de Kienböck (lunato) e a de Preiser (escafoide), são descritas em grupos particulares, geralmente trabalhadores manuais de meia-idade.
Avaliação clínica
Quadril
A osteonecrose da cabeça femoral pode permanecer assintomática em fases iniciais. Quando surgem, os sintomas mais comuns são dores na região inguinal ou irradiada para glúteo e coxa, geralmente de caráter mecânico, piorando com o movimento e o apoio do peso. A evolução leva a rigidez e alteração da marcha.
Joelho
A apresentação típica é de dor súbita no côndilo femoral medial, que pode mimetizar lesões meniscais. É frequente em indivíduos mais velhos e pode estar associada a osteopenia ou osteoporose. Ao exame, há dor à palpação e limitação da amplitude articular.
Ombro
No ombro, a necrose da cabeça do úmero costuma estar relacionada a trauma ou uso de corticoides. A dor é descrita como pulsátil, com irradiação para o cotovelo, acompanhada de perda progressiva da mobilidade ativa.
Tornozelo
No tálus, a doença aparece frequentemente após fraturas do colo, caracterizando-se por dor persistente e dificuldade para caminhar mesmo após o tempo esperado de recuperação.
Punho
A osteonecrose pode afetar o lunato (doença de Kienböck) ou o escafoide (doença de Preiser). Os pacientes, em geral, trabalhadores manuais, queixam-se de dor unilateral no punho, associada a edema, diminuição da força de preensão e restrição de movimento.
Diagnóstico
Radiografia
A radiografia simples é geralmente o primeiro exame solicitado. Nos estágios iniciais, pode ser normal, mas com a progressão surgem sinais como áreas de esclerose, cistos subcondrais e colapso ósseo, principalmente na cabeça femoral.
Ressonância magnética
É o método mais sensível para o diagnóstico precoce, permitindo detectar edema ósseo, necrose medular e delimitação da área afetada antes que ocorram alterações radiográficas. É fundamental para definir extensão e planejamento terapêutico.
Tomografia computadorizada
Auxilia na avaliação de áreas de colapso subcondral e na detecção de fraturas ocultas, sendo útil em casos avançados.
Classificações
Para padronizar a avaliação e guiar condutas, utilizam-se sistemas como:
- Ficat e Arlet: baseia-se em achados clínicos e radiográficos, dividindo em quatro estágios que vão do normal radiográfico até o colapso e artrose.
- Steinberg: incorpora achados de ressonância magnética, permitindo identificar lesões subclínicas e quantificar o tamanho da área comprometida.
Diagnóstico diferencial
É importante distinguir a osteonecrose de outras condições articulares, como osteoartrite, osteomielite, artrite reumatoide, fraturas subcondrais e tumores ósseos.
Tratamento
O tratamento conservador é considerado em fases iniciais e visa reduzir sintomas e retardar a progressão da necrose. Inclui medidas como analgesia, fisioterapia, limitação de carga sobre a articulação afetada e uso de fármacos como os bifosfonatos, que podem diminuir o risco de colapso ósseo. Apesar de serem alternativas menos invasivas, sua eficácia é restrita, especialmente quando já há sinais de comprometimento estrutural do osso.
Nas fases mais avançadas, o tratamento cirúrgico torna-se necessário. Entre as opções preservadoras destaca-se a descompressão do núcleo (core decompression), os enxertos ósseos vascularizados e as osteotomias, que buscam restabelecer o fluxo sanguíneo e redistribuir as cargas articulares. Quando há colapso subcondral ou degeneração extensa, a artroplastia total é a conduta mais indicada, proporcionando alívio da dor e melhora funcional. Em casos específicos, como pacientes jovens com alta demanda física, pode-se considerar a artrodese, embora essa abordagem limite a mobilidade articular.
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Referências Bibliográficas
- MATTHEWS, A. H.; DAVIS, D. D.; FISH, M. J.; STITSON, D. Avascular Necrosis. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537007/.
- LESPASIO, M. J.; SODHI, N.; MONT, M. A. Osteonecrosis of the Hip: A Primer. The Permanente Journal, v. 23, p. 1-6, 2019. DOI: 10.7812/TPP/18-126. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6380478/.
