Olá, querido doutor e doutora! O pneumomediastino é uma condição caracterizada pelo acúmulo de ar no mediastino, podendo ocorrer de forma espontânea ou secundária a traumas, doenças pulmonares e procedimentos invasivos. Seu diagnóstico requer correlação clínica e exames de imagem, sendo essencial diferenciá-lo de outras patologias torácicas. Embora a maioria dos casos tenha evolução benigna, o reconhecimento precoce de complicações permite um manejo adequado e reduz riscos ao paciente.
O sinal de Hamman, um estalido crepitante sincronizado com os batimentos cardíacos, é um achado auscultatório sugestivo de pneumomediastino.
Navegue pelo conteúdo
Conceito de pneumomediastino
O pneumomediastino, também conhecido como enfisema mediastinal, é caracterizado pela presença anormal de ar no mediastino. Essa condição ocorre quando há extravasamento de ar a partir dos pulmões, vias aéreas ou trato digestivo, com subsequente dissecção do ar pelos tecidos mediastinais.
O pneumomediastino pode ser classificado em duas categorias principais: espontâneo e secundário. O tipo espontâneo ocorre sem uma causa identificável evidente, frequentemente associado a aumento súbito da pressão intratorácica, como em episódios de tosse intensa, vômito vigoroso ou esforço físico excessivo. Já o tipo secundário está relacionado a fatores específicos, como trauma torácico, procedimentos médicos invasivos (intubação, endoscopia, cirurgia torácica) ou doenças pulmonares subjacentes.
Como ocorre o pneumomediastino
Ruptura alveolar e o fenômeno de Macklin
O mecanismo mais comum para o desenvolvimento do pneumomediastino espontâneo é o fenômeno de Macklin. Esse processo ocorre em três etapas: primeiro, há um aumento súbito da pressão dentro dos alvéolos, que pode ser causado por episódios de tosse intensa, vômitos vigorosos, esforço físico excessivo ou manobras de Valsalva. Quando essa pressão ultrapassa o limite de resistência dos alvéolos, ocorre a ruptura da parede alveolar. Por fim, o ar extravasa para o interstício pulmonar e segue ao longo das bainhas peribrônquicas e perivasculares, dissecando os tecidos até alcançar o mediastino. Esse fenômeno explica por que alguns pacientes desenvolvem pneumomediastino sem um evento traumático evidente.
Disseminação de ar a partir de outras regiões
Além das vias pulmonares e digestivas, o ar pode se deslocar para o mediastino a partir de outras áreas anatômicas. Infecções cervicais, procedimentos odontológicos, traumas na região do pescoço ou mesmo cirurgias podem permitir a passagem de ar para o mediastino através dos tecidos conjuntivos frouxos do pescoço. Além disso, em algumas situações, o ar pode se propagar do abdome para o mediastino, como em casos de pneumoperitônio associado a perfurações intestinais.
Causas de pneumomediastino
Pneumomediastino espontâneo
O pneumomediastino espontâneo ocorre em indivíduos sem doenças pulmonares prévias ou histórico de trauma torácico. O aumento súbito da pressão intratorácica é o principal fator envolvido nesse tipo de pneumomediastino, sendo frequentemente associado a episódios de tosse intensa, vômitos vigorosos, esforço físico excessivo ou manobras de Valsalva. Entre as situações mais comuns que podem levar ao pneumomediastino espontâneo, destacam-se:
- Tosse intensa e persistente, especialmente em exacerbações de asma ou infecções respiratórias.
- Vômitos frequentes e vigorosos, como nos casos de bulimia ou síndrome de Boerhaave.
- Prática de atividades físicas intensas, incluindo levantamento de peso e esportes que envolvem grande esforço respiratório.
- Trabalho de parto, devido ao esforço durante a fase expulsiva.
- Mergulho em grandes profundidades e a prática de esportes de alta pressão, como paraquedismo e alpinismo.
- Uso de drogas inaláveis, como maconha, cocaína e crack, que pode levar ao barotrauma pulmonar e consequente escape de ar para o mediastino.
Pneumomediastino secundário
O pneumomediastino secundário ocorre quando há um fator identificável que leva ao extravasamento de ar para o mediastino. Esse tipo está frequentemente associado a doenças pulmonares, traumas torácicos ou procedimentos médicos invasivos. Entre as principais causas secundárias estão:
- Doenças pulmonares preexistentes: asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), fibrose pulmonar e bronquiectasias podem levar ao pneumomediastino devido ao aumento da pressão intrapulmonar e risco de ruptura alveolar.
- Traumas torácicos: lesões penetrantes ou contusas, como em acidentes automobilísticos, quedas e agressões, podem causar lacerações pulmonares ou traqueobrônquicas, permitindo a entrada de ar no mediastino.
- Perfuração esofágica: a ruptura espontânea do esôfago (síndrome de Boerhaave), ingestão de corpos estranhos ou complicações de procedimentos como endoscopias podem levar à passagem de ar e conteúdo gástrico para o mediastino.
- Iatrogenia: procedimentos médicos, como intubação orotraqueal, ventilação mecânica com altas pressões, broncoscopia e cateterização venosa central, podem provocar lesões que facilitam o extravasamento de ar para o mediastino.
- Infecções mediastinais e cervicais: infecções profundas do pescoço, como abscessos odontogênicos ou faringoamigdalites graves, podem permitir a disseminação de ar para o mediastino através dos tecidos conjuntivos frouxos.
Pneumomediastino associado a outras condições
Em alguns casos, o pneumomediastino pode ocorrer como parte de uma síndrome mais complexa, incluindo:
- Síndrome de Hamman: caracterizada pela presença de pneumomediastino espontâneo, frequentemente associada a enfisema subcutâneo e um som crepitante sincronizado com os batimentos cardíacos, conhecido como “sinal de Hamman”.
- Pneumoperitônio e pneumopericárdio: quando o ar se dissemina para o peritônio ou pericárdio, pode haver complicações adicionais, como tamponamento cardíaco ou comprometimento respiratório significativo.
Diagnóstico do pneumomediastino
Sintomas
- Dor torácica retrosternal: presente na maioria dos casos, a dor pode irradiar para o pescoço, mandíbula ou ombros, mimetizando condições cardíacas. Geralmente tem início súbito e pode ser exacerbada pela respiração profunda ou deglutição.
- Dispneia: a sensação de falta de ar é relatada por muitos pacientes, embora a saturação de oxigênio costume permanecer normal.
- Tosse seca: comum em pacientes com pneumomediastino espontâneo, podendo estar associada a doenças pulmonares preexistentes.
- Dor cervical e disfagia: o ar acumulado no mediastino pode se disseminar para os tecidos do pescoço, causando desconforto ao engolir.
- Enfisema subcutâneo: um dos achados mais característicos, identificado como crepitação palpável na região cervical, torácica ou facial, devido à presença de ar nos tecidos subcutâneos.
- Sinal de Hamman: som crepitante ou de estalido audível à ausculta torácica, sincronizado com os batimentos cardíacos. Esse sinal, apesar de raro, é altamente sugestivo de pneumomediastino.
- Sintomas inespecíficos: alguns pacientes podem apresentar náuseas, vômitos, sensação de pressão torácica e ansiedade.
Radiografia de tórax
A radiografia de tórax é o primeiro exame de imagem solicitado na suspeita de pneumomediastino. A presença de ar no mediastino pode ser identificada em diferentes padrões, incluindo:
- Sinal do diafragma contínuo: visualização ininterrupta do diafragma devido à presença de ar separando o coração do músculo diafragmático.
- Sinal do espinafre (ou sinal do timo elevado): deslocamento do timo por ar no mediastino, mais comum em crianças.
- Linhas radiolúcidas ao redor do coração e grandes vasos, representando ar delimitando estruturas mediastinais.
- Enfisema subcutâneo, detectado como uma hiperlucência ao redor dos tecidos moles do pescoço e da parede torácica.
Tomografia computadorizada de tórax
A tomografia computadorizada (TC) é o exame mais sensível e específico para o diagnóstico do pneumomediastino. Esse método permite detectar pequenas quantidades de ar no mediastino que podem não ser visíveis na radiografia. Além disso, a TC auxilia na identificação de possíveis causas secundárias, como perfuração esofágica, lesões traqueobrônquicas e doenças pulmonares subjacentes.
Tratamento do pneumomediastino
A abordagem inicial do pneumomediastino varia conforme a condição clínica do paciente. Na maioria dos casos, especialmente nos espontâneos e sem complicações, o tratamento conservador é suficiente.
- Observação e repouso: pacientes estáveis podem ser monitorados com repouso e analgesia, sendo a maioria liberada após breve observação hospitalar.
- Oxigenoterapia: o uso de oxigênio suplementar pode acelerar a reabsorção do ar mediastinal por reduzir o gradiente de nitrogênio entre os compartimentos torácicos.
- Analgesia e controle da tosse: o uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e opioides leves pode ser necessário para alívio da dor. Antitussígenos podem ser indicados para reduzir a tosse intensa, evitando aumento da pressão intratorácica.
- Hidratação e suporte clínico: pacientes com sintomas leves podem ser acompanhados ambulatorialmente, enquanto casos com dor significativa ou dispneia requerem internação breve.
- Identificação e tratamento da causa subjacente: nos casos secundários, é essencial tratar a condição primária, como trauma torácico, infecção ou perfuração esofágica.
Evolução
O prognóstico do pneumomediastino espontâneo é geralmente favorável, com resolução espontânea na maioria dos casos sem necessidade de intervenções invasivas. A recorrência é rara, e os pacientes costumam se recuperar completamente em poucos dias a semanas.
Nos casos secundários, o desfecho depende da doença de base. Pacientes com perfuração esofágica ou trauma torácico grave apresentam maior risco de complicações, sendo necessário acompanhamento rigoroso.
Complicações
Embora incomum, o pneumomediastino pode levar a complicações significativas, especialmente quando há grande acúmulo de ar no mediastino ou quando ocorre secundariamente a condições graves.
- Enfisema subcutâneo extenso: a disseminação do ar para tecidos cervicais e torácicos pode causar desconforto e dificuldade respiratória, exigindo suporte ventilatório em casos mais severos.
- Pneumotórax associado: em alguns pacientes, o pneumomediastino pode estar acompanhado de pneumotórax, o que pode demandar drenagem pleural.
- Pneumopericárdio e tamponamento cardíaco: quando o ar se acumula no pericárdio, pode haver comprometimento do retorno venoso ao coração, levando a instabilidade hemodinâmica.
- Infecção mediastinal (mediastinite): em casos de perfuração esofágica ou infecção cervical grave, a progressão para mediastinite pode ocorrer, necessitando antibióticos intravenosos e, em alguns casos, drenagem cirúrgica.
- Tensão mediastinal: o acúmulo significativo de ar pode levar à compressão de grandes vasos e vias aéreas, resultando em instabilidade cardiovascular e respiratória, exigindo descompressão cirúrgica imediata.
Venha fazer parte da maior plataforma de Medicina do Brasil! O Estratégia MED possui os materiais mais atualizados e cursos ministrados por especialistas na área. Não perca a oportunidade de elevar seus estudos, inscreva-se agora e comece a construir um caminho de excelência na medicina!
Veja Também
- Resumo sobre Pericardiocentese: indicações, contraindicações e mais!
- Resumo de Dreno Torácico: procedimento, indicações e mais!
- Resumo sobre traqueostomia: indicações, técnica e muito mais!
- Resumo de abdome agudo obstrutivo: diagnóstico, tratamento e mais!
- Resumo sobre politraumatismo: mecanismos, ABCDE do trauma e mais!
- Resumo de intubação orotraqueal: diagnóstico, tratamento e mais!
- Caso Clínico de Acidente Automobilístico: como proceder, tempos do trauma e mais!
- Resumo sobre Toracocentese: definição, indicações e mais!
Canal do YouTube
Referências Bibliográficas
- ITEEN, Alexander J.; BIANCHI, William; SHARMAN, Tariq. Pneumomediastinum. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing, 2025. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557440/. Acesso em: 07 mar. 2025.
- MARCHIORI, Edson; HOCHHEGGER, Bruno; ZANETTI, Gláucia. Pneumomediastino. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 45, n. 4, 2019. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/1806-3713/e20190169. Acesso em: 07 mar. 2025.
- KOURITAS, Vasileios K. et al. Pneumomediastinum. Journal of Thoracic Disease, v. 7, supl. 1, p. S44-S49, fev. 2015. Disponível em: http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.2072-1439.2015.01.11. Acesso em: 07 mar. 2025.
