Olá, querido doutor e doutora! A poliarterite nodosa (PAN) é uma vasculite necrosante rara que compromete principalmente as artérias de médio calibre, provocando inflamação segmentar, aneurismas e isquemia tecidual. Sua apresentação clínica é heterogênea, variando desde formas cutâneas localizadas até quadros sistêmicos graves com envolvimento renal, gastrointestinal, cardíaco e neurológico.
Com o avanço da vacinação contra hepatite B, a incidência da forma associada ao vírus reduziu consideravelmente.
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Definição e classificação
A poliarterite nodosa (PAN) é uma vasculite necrosante caracterizada pelo acometimento predominante de artérias de médio calibre, com inflamação segmentar e destruição da parede vascular, levando à formação de microaneurismas, trombose e isquemia tecidual. Diferentemente de outras vasculites, não há envolvimento de arteríolas, capilares ou vênulas, e geralmente não se associa à presença de ANCA (anticorpos anticitoplasma de neutrófilos).
De acordo com a Classificação de Chapel Hill (2012), a PAN é definida como arterite necrosante de artérias musculares de pequeno e médio porte, sem glomerulonefrite ou vasculite em vasos menores. Já os critérios do American College of Rheumatology (1990) auxiliam na distinção clínica em estudos e incluem sinais como perda ponderal, livedo reticular, neuropatia periférica, hipertensão e alterações angiográficas ou histológicas.
A doença pode ser dividida em duas formas principais:
- Sistêmica: curso clínico variável, podendo afetar rins, sistema nervoso, trato gastrointestinal, coração e pele.
- Cutânea: restrita à pele, com nódulos subcutâneos, livedo reticular e úlceras, geralmente poupando órgãos internos.
Além disso, existe a forma associada a deficiência de adenosina deaminase 2 (DADA2), mais observada em crianças, que cursa com manifestações semelhantes à PAN, mas requer abordagem terapêutica diferenciada.
Etiologia e patogênese
A etiologia da poliarterite nodosa (PAN) é multifatorial, envolvendo componentes infecciosos, imunológicos e genéticos.
- Vírus da hepatite B (HBV): historicamente associado a até 30% dos casos, principalmente nos primeiros 6 meses após a infecção. Com a vacinação, sua incidência reduziu consideravelmente.
- Outros agentes virais: hepatite C, HIV e parvovírus B19 podem atuar como gatilhos ocasionais.
- Infecções bacterianas e parasitárias: relatos de associação com Klebsiella, Pseudomonas, Toxoplasma e Trichinella.
- Doenças hematológicas e autoimunes: casos relacionados a leucemia de células pilosas, síndrome de Sjögren e artrite reumatoide.
- Alterações genéticas: mutações no gene CECR1, que codifica a enzima adenosina deaminase 2 (ADA2), geram uma condição hereditária que mimetiza a PAN clássica, sendo mais comum em pacientes pediátricos (DADA2).
A patogênese envolve um processo inflamatório com deposição de complexos imunes (principalmente nos casos associados a HBV) e ativação de linfócitos T, que desencadeiam inflamação transmural. Isso resulta em:
- Proliferação intimal e infiltração celular → estreitamento da luz arterial.
- Fragilidade da parede vascular → formação de aneurismas e risco de ruptura.
- Trombose e oclusão vascular → levando a isquemia e necrose tecidual.
Esse processo pode afetar diferentes órgãos, explicando a heterogeneidade clínica da doença.
Epidemiologia e fatores de risco
A poliarterite nodosa (PAN) é uma vasculite rara, cuja incidência diminuiu significativamente nas últimas décadas devido à vacinação contra hepatite B e ao refinamento dos critérios diagnósticos.
- Faixa etária: ocorre mais frequentemente entre 50 e 70 anos, mas também pode acometer crianças, sobretudo na forma associada à deficiência de ADA2 (DADA2).
- Sexo: há discreta predominância no sexo masculino.
- Prevalência: estimada entre 2 e 31 casos por milhão de habitantes em estudos europeus, tornando-a uma das vasculites menos comuns.
Fatores de risco identificados incluem:
- Infecções virais: hepatite B (principal), hepatite C e HIV.
- Predisposição genética: mutações no gene CECR1/ADA2, levando a formas familiares e mais precoces da doença.
- Doenças associadas: síndrome de Sjögren, artrite reumatoide e febre mediterrânea familiar (comorbidade descrita em cerca de 1% dos casos).
- Uso de medicamentos: há relatos de PAN cutânea induzida por minociclina após tratamento prolongado de acne.
Em síntese, trata-se de uma vasculite rara, com forte relação com infecções virais e condições genéticas específicas, além de fatores ambientais e autoimunes que podem influenciar sua manifestação.
Avaliação clínica
Sintomas gerais
Grande parte dos pacientes inicia o quadro com manifestações inespecíficas, como febre persistente, perda de peso involuntária, fadiga intensa, mialgias e artralgias difusas. Esses sinais podem preceder por semanas ou meses o comprometimento orgânico, dificultando o diagnóstico inicial.
Manifestações cutâneas
A pele é acometida em cerca de metade dos casos, especialmente nos membros inferiores. Observam-se nódulos subcutâneos dolorosos, livedo reticular, púrpura palpável, úlceras e áreas de necrose, que refletem a inflamação e isquemia das artérias dérmicas e subcutâneas. Nas formas cutâneas limitadas, essas lesões podem ser a principal ou única manifestação da doença.
Comprometimento neurológico
O sistema nervoso periférico é frequentemente atingido, sendo a mononeurite múltipla a apresentação mais característica, com déficits motores e sensoriais assimétricos, como o “pé caído” por lesão do nervo fibular. Neuropatia periférica dolorosa também é comum. Em estágios avançados, pode haver envolvimento do sistema nervoso central, incluindo acidente vascular cerebral.
Acometimento renal
O rim é um dos órgãos mais afetados, e o principal achado clínico é a hipertensão arterial, resultante da inflamação das artérias intrarrenais. Podem ocorrer hematúria, proteinúria de baixo grau e, ocasionalmente, infartos renais, com repercussões importantes para a função renal a longo prazo.
Trato gastrointestinal
As manifestações digestivas decorrem da isquemia mesentérica. O paciente pode relatar dor abdominal recorrente, geralmente pós-prandial (“angina intestinal”), além de náuseas, vômitos, diarreia e presença de sangue nas fezes. Em casos graves, podem ocorrer perfuração intestinal ou hemorragia maciça, complicações associadas à alta mortalidade.
Manifestações cardíacas
O coração pode ser acometido pela inflamação das artérias coronárias, levando à angina, infarto do miocárdio e insuficiência cardíaca. Miocardite inflamatória também pode ocorrer, contribuindo para disfunção ventricular progressiva.
Envolvimento genital masculino
Um achado relativamente específico é a orquite dolorosa, que pode ocorrer de forma isolada ou associada a outras manifestações sistêmicas. O exame físico revela dor e aumento testicular, com ou sem sinais inflamatórios adjacentes.
Diagnóstico
O diagnóstico da poliarterite nodosa (PAN) é desafiador, pois não há exame laboratorial específico para a doença. A confirmação é feita a partir da associação de critérios clínicos, achados laboratoriais, exames de imagem e, sempre que possível, biópsia.
Critérios de classificação
Os critérios do American College of Rheumatology (ACR) de 1990 auxiliam no reconhecimento da doença e consideram elementos como perda de peso maior que 4 kg, livedo reticular, dor testicular, mialgia, neuropatia periférica, hipertensão diastólica, alteração da função renal, presença de sorologia para hepatite B, anormalidades arteriográficas e biópsia positiva. A presença de pelo menos três desses achados aumenta a probabilidade diagnóstica. Já a Chapel Hill Consensus Conference (2012) define a PAN como arterite necrosante de artérias de médio e pequeno calibre sem glomerulonefrite ou vasculite de capilares e vênulas.
Exames laboratoriais
Os exames são úteis para avaliar a extensão da doença e descartar outras vasculites. É comum encontrar elevação da velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C reativa (PCR), além de anemia e leucocitose no hemograma. Deve-se investigar sorologias para hepatite B e C, HIV e parvovírus B19, uma vez que esses agentes podem atuar como gatilhos. O exame de urina pode revelar hematúria e proteinúria discreta, reflexo do acometimento renal.
Biópsia
A biópsia de tecido afetado, como pele, músculo ou nervo, é o exame mais específico quando positiva. O achado característico é a arterite necrosante segmentar, com infiltrado inflamatório transmural e áreas de necrose fibrinoide. É recomendada a coleta em locais sintomáticos e profundos, pois biópsias superficiais podem ser não conclusivas.
Exames de imagem
Quando a biópsia não é possível ou é inconclusiva, a angiografia visceral é de grande valor. O exame pode demonstrar microaneurismas, estenoses e oclusões arteriais, principalmente em ramos renais, hepáticos e mesentéricos. Métodos menos invasivos, como angio-TC e angio-RM, vêm sendo utilizados como alternativas.
Diagnóstico diferencial
A PAN deve ser diferenciada de outras vasculites, como granulomatose com poliangeíte, poliangeíte microscópica, vasculite crioglobulinêmica e púrpura de Henoch-Schönlein, além de endocardite infecciosa e aneurismas micóticos que podem simular o quadro angiográfico.
Tratamento
O manejo da poliarterite nodosa (PAN) tem como objetivo alcançar remissão da atividade inflamatória e prevenir complicações decorrentes da isquemia tecidual. A escolha da terapia depende da gravidade e extensão do acometimento.
Doença não grave
Em pacientes sem risco imediato de falência orgânica, o tratamento inicia-se com corticoterapia sistêmica (prednisona 1 mg/kg/dia, até 60–80 mg/dia). Nos casos em que há intolerância ou resposta inadequada, pode-se associar imunossupressores poupadores de corticoide, como azatioprina, metotrexato ou micofenolato.
Doença grave
Na presença de manifestações com risco de vida — como mononeurite múltipla extensa, insuficiência renal, isquemia mesentérica ou cardíaca — recomenda-se pulsoterapia com metilprednisolona IV por 3 a 5 dias, seguida de prednisona oral em altas doses. Associar ciclofosfamida aumenta a taxa de remissão e reduz as recaídas. Em pacientes que não toleram a droga, outros imunossupressores podem ser considerados.
PAN associada a hepatite B (HBV)
A conduta difere da forma idiopática. O esquema ideal é o uso de antivirais em combinação com plasmaférese e curso curto de corticoides, visando controlar a inflamação e erradicar o vírus.
Formas cutâneas limitadas
Podem ser tratadas de forma menos agressiva, utilizando anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), colchicina ou corticoides em doses baixas. Casos refratários podem demandar imunossupressores.
Casos refratários ou especiais
- Deficiência de adenosina deaminase 2 (DADA2): melhor resposta com inibidores de TNF, em vez de corticoides isolados.
- Doença resistente a imunossupressão convencional: podem ser considerados agentes biológicos em protocolos específicos.
Além disso, o tratamento deve incluir controle rigoroso da hipertensão arterial, preferencialmente com inibidores da ECA, e acompanhamento multiprofissional.
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Referências Bibliográficas
- DYNAMED. Polyarteritis Nodosa. EBSCO Information Services, atualizado em 24 jun. 2025. Disponível em: https://www.dynamed.com/condition/polyarteritis-nodosa.
- STANTON, M.; TIWARI, V. Polyarteritis Nodosa. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482157/.
