A sepse é uma condição extremamente comum que afeta milhões de pessoas anualmente e alto custo hospitalar. Existem algumas diretrizes que guiam nossa conduta na prática e que são cobradas nas provas de residência.
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Definição da doença
A sepse é uma disfunção orgânica com risco de vida secundária a uma resposta inflamatória sistêmica mediada por citocinas e mediadores inflamatórios a infecções virais, bacterianas ou fúngicas. É importante salientar, que a sepse não é sinônimo de infecção de corrente sanguínea.
A sepse pode evoluir com choque séptico quando o paciente não responde a expansão volêmica e mantém lactato aumentado e hipotensão arterial na vigência de infecção.
Epidemiologia da sepse
Sepse e choque séptico são importantes problemas de saúde. Estima-se que mais de 30 milhões de pessoas sejam afetadas pela sepse em todo o mundo a cada ano, com mortalidade entre um terço e um sexto das pessoas acometidas. As taxas de mortalidade por sepse, de acordo com os dados da Surviving Sepsis Campaign 2012, foram de aproximadamente 41% na Europa versus aproximadamente 28,3% nos Estados Unidos.
Fisiopatologia e repercussões clínicas da sepse
Durante uma infecção, o contato do sistema imune inato com o microorganismo leva à produção e liberação de uma variedade de citocinas pró-inflamatórias pelos macrófagos, levando ao recrutamento de células inflamatórias adicionais, como os leucócitos. Essa resposta é altamente regulada por uma mistura de mediadores pró-inflamatórios e antiinflamatórios.
#Ponto importante: Na sepse, há um exagero da resposta imune acima, resultando em dano colateral e morte de células e tecidos do hospedeiro. A causa é provavelmente multifatorial, com influência genética, comprometimento imunológico e fatores relacionados ao patógeno, como invasividade ou seus produtos tóxicos.
A má perfusão tecidual consequência da vasodilatação faz com que as células entre em respiração anaeróbica, aumentando a produção de lactato e provocando acidose metabólica com ânion-gap elevado.
- Cardiovascular: A hipotensão devido à vasodilatação difusa é a expressão mais grave da disfunção circulatória na sepse, provavelmente uma consequência não intencional da liberação de mediadores vasoativos, como óxido nítrico (NO), cujo objetivo é melhorar a autorregulação metabólica por meio da indução de vasodilatação adequada.
Em resposta a diminuição da resistência vascular periférica, ocorre taquicardia reflexa e aumento da contratilidade cardíaca, com a finalidade de aumentar o débito cardíaco e manter o equilíbrio entre a oferta e consumo de O2 nos tecidos (DO2/VO2).
- Metabolismo: A produção aumentada de lactato leva a acidose metabólica, que pode ser compensada por uma alcalose respiratória compensatória, aumentando a frequência respiratória para liberar mais CO2 e aumento da amplitude respiratória, ocasionando a respiração de Kussmaul.
- Respiratório: Além de alterações compensatórias da respiração, até 25% dos pacientes com sepse podem evoluir com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), condição marcada por insuficiência respiratória secundária a resposta inflamatória intensa e baixa relação ventilação/perfusão.
- Renal: a sepse está associada a lesão renal aguda, que é de difícil prognóstico. É derivada de lesão endotelial secundária a produção de espécies reativas de oxigênio, microtrombos e inflamação glomerular. Inicialmente a produção de NO e vasodilatação sistêmica aumenta a TFG, mas a vasodilatação intensa ocasiona hipofluxo renal e ocorre redução da TFG e elevação das escórias nitrogenadas.
- SNC: A hipoperfusão sistêmica pode afetar o sistema nervoso central, ocasionando confusão mental, alteração do ciclo sono-vigília (Delirium), agitação motora e alucinações.
- Gastrointestinais: As alterações gastrointestinais estão associadas principalmente à colestase trans-infecciosa, com bilirrubinemia e canaliculares elevadas. Além disso, há gastroparesia e íleo adinâmico pela diminuição do estímulo parassimpático durante a sepse.
- Hematológicas: A sepse está associada à trombocitopenia por consumo, consumo de fibrinogênio e distúrbios de coagulação, podendo culminar na coagulação intravascular disseminada (CIVD). A repercussão é de microtrombos disseminados, disfunção de múltiplos órgãos e presença de sangramentos por exaustão do sistema de coagulação.
As alterações laboratoriais que levantam a suspeita de CIVD incluem alargamento do TP e TTPA, plaquetopenia, queda do fibrinogénio e D-dímero aumentado.
Diagnóstico da sepse
Triagem
Até a guideline do Sepsis-3 em 2016, o quick SOFA era um dos instrumentos de triagem preferível para triagem do paciente séptico até 2021. Na vigência de infecção, a sepse era definida se dois critérios do quick SOFA presentes:
- Alteração do nível de consciência
- Pressão arterial sistólica menor que 100 mmHg.
- Frequência respiratória maior que 22 ipm.
A partir de 2021, foi recomendado pela guideline de Surviving Sepsis Campaign que o quick SOFA não fosse utilizado de maneira isolada para triagem, devido sua baixa sensibilidade. A orientação desta guideline é que outros parâmetros sejam utilizados em conjunto para definir sepse, como critérios de SIRS.
Definição de gravidade
O principal instrumento utilizado como indicador de gravidade é o SOFA score.
Definição de gravidade
O choque séptico, pelas novas diretrizes, é definida clinicamente como pacientes sépticos que apresentem:
- Critério para sepse
- Refratariedade a ressuscitação volêmica adequada
- Necessidade de vasopressores para manter uma pressão arterial média (PAM) ≥65 mmHg, e/ou
- Lactato >2 mmol/L (> 18 mg/dL).
Manejo inicial na sepse
A hipovolemia intravascular é típica e pode ser grave na sepse. Infusões rápidas e de grande volume de cristaloides, sugerido 30 mL/kg, são indicadas como terapia inicial para sepse grave ou choque séptico, a menos que haja evidência convincente de edema pulmonar significativo.
#Ponto importante: Lembrar que se o serviços tiver disponível dispositivos para testar fluido responsividade, como ultrassom beira leito, a fluidoterapia pode ser guiada por estes parâmetros.
Deve ser coletado dois pares de hemocultura, incluindo amostra aeróbica e anaeróbica de cada braço ou de membros diferentes. Associado a isso, no manejo da primeira hora deve ser coletado exames para avaliar gravidade da sepse, que são:
- Hemograma completo
- Creatinina
- Bilirrubina
- Coagulograma
- Gasometria para avaliar acidose e lactato sérico
A administração de antibióticos de amplo espectro endovenoso também está indicada, baseado no foco suspeito, padrão de colonização (ex., comunidade ou hospitalar), ajustados para o peso do paciente.
#Ponto importante: A Surviving Sepsis Campaign trouxe uma novidade, recomendando que o antibiótico seja iniciado até 01 hora em pacientes com choque e alta suspeita de sepse, mas em até 03 horas em pacientes com baixa probabilidade de sepse e sem choque.
A utilização de droga vasoativa, preferencialmente noradrenalina, deve ser iniciada se a pressão arterial média (PAM) estiver menor que 65 mmHg. São sinais de má perfusão hipotensão, pulso rápido e filiforme e o tempo de enchimento capilar.
Veja também:
- Resumo de choque séptico: diagnóstico, tratamento e mais!
- Resumo de Staphylococcus aureus : diagnóstico, tratamento e mais!
- Resumo do vírus ebola: diagnóstico, tratamento e mais!
- Resumo de epidemiologia das doenças infecciosas: principais tópicos
Referências bibliográficas:
- Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021 [published online ahead of print, 2021 Oct 2]. Intensive Care Med.
- Medicina de emergência : abordagem prática / editores Irineu Tadeu Velasco … [et al.]. – 14. ed., rev., atual. e ampl. -Barueri [SP] : Manole, 2020.
- PEREIRA JÚNIOR GA et al. Fisiopatologia da sepse e suas implicações terapêuticas. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 349-362, jul./set. 1998
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