Confira agora os principais aspectos referentes à talassemia, uma das hemoglobinopatias mais importantes, que aparecem nos atendimentos e como são cobrados nas provas de residência médica!
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Definição da doença
A talassemia é uma hemoglobinopatia genética que resulta da diminuição da síntese das cadeias alfa ou beta da hemoglobina (Hb).
Epidemiologia da talassemia
Os primeiros relatos ocorreram em países banhados pelo mar Mediterrâneo, como Itália e Grécia. No entanto, a doença alastrou-se praticamente no mundo todo. As talassemias são uma das hemoglobinopatias mais comuns, perdendo apenas para a doença falciforme.
Estima-se que 5% da população mundial tenha pelo menos um alelo variante da talassemia, com até 900.000 indivíduos com doença clinicamente significativa neste século, maioria no sul da China, Índia e sudeste da Ásia, onde a prevalência pode chegar a 10%.
Enquanto a talassemia alfa é mais prevalente em populações asiáticas e africanas, a talassemia beta é mais prevalente na população mediterrânea, embora seja relativamente comum no sudeste da Ásia e na África também.
Patogênese
Ocorre produção prejudicada de um tipo de cadeia de globina, alfa ou beta. A talassemia alfa é causada pela deleção de um ou mais genes da alfa-globina, formada por 4 alelos. Essa alteração resulta na produção reduzida ou ausente de cadeias de alfa-globina e a gravidade da doença varia de leve a grave, dependendo do número de deleções dos alelos.
Enquanto a alfa é causada por deleções de genes da globina alfa, as talassemias beta são causadas por uma mutação pontual no local de splicing e nas regiões promotoras do gene da globina beta no cromossomo 11.Uma mutação heterozigótica, onde apenas um gene é multado, resulta em talassemia beta menor, na qual as cadeias beta são subproduzidas e os sinais e sintomas leves.
A talassemia beta maior, onde dois genes são mutados, é causada por uma mutação homozigótica do gene beta-globina, resultando na ausência total de cadeias beta, com sinais e sintomas moderados a graves.
#Ponto importante: A doença se manifesta devido ao desequilíbrio na relação entre as cadeias alfa e beta. A síntese balanceada é importante porque os tetrâmeros intactos da hemoglobina A (Hb A) e da hemoglobina F (Hb F) são altamente solúveis no citoplasma dos glóbulos vermelhos, mas as cadeias alfa e beta não ligadas não são.
A alteração em alguma das cadeias faz com que elas se precipitem causando problemas na maturação das hemácias e levando à eritropoiese ineficaz, anemia hemolítica, sobrecarga de ferro e complicações subsequentes.
A capacidade de deformar é uma propriedade essencial que permite que hemácias com diâmetro de 7 a 8 mícrons atravessem a circulação capilar e o sistema reticuloendotelial formado por macrófagos que revestem a forma de fenda sinusóides no baço e fígado. Na talassemia, as hemácias apresentam deformabilidade reduzida.
Manifestações clínicas da talassemia
Os achados de talassemia alfa estão presentes no nascimento, enquanto os achados da talassemia beta se desenvolvem em 6 a 12 meses. Além disso, a apresentação clínica varia de acordo com o subtipo de talassemia.
Talassemia alfa: Quando todos os alelos da cadeia alfa são eliminados (talassemia alfa maior), ocorre a forma mais grave da doença, geralmente incompatível com a vida, e que resulta em hidropisia fetal. A deleção de um alelo é a forma mais branda e clinicamente silenciosa.
Talassemia beta menor: É leve e geralmente assintomática, mas que pode apresentar anemia leve, hipocromia e microcitose sem outras manifestações clinicamente óbvias. A condição entre esses este tipo e a talassemia maior é chamada beta-talassemia intermediária com sintomas clínicos leves a moderados.
Talassemia beta maior: também chamada de anemia de Cooley, manifesta-se clinicamente como icterícia, retardo de crescimento, hepatoesplenomegalia, anormalidades endócrinas e anemia grave que requer transfusões de sangue por toda a vida.
#Ponto importante: esses pacientes geralmente são saudáveis ao nascer, mas a doença começa a se manifestar após 6 meses de vida, quando a hemoglobina fetal (Hb-gama) desaparece e é substituída pela Hb adulta.
A principal causa de óbito e complicações sérias nesses pacientes é de origem cardíaca com insuficiência cardíaca ou arritmias provocadas pelo acúmulo de ferro. Alguns pacientes apresentam alterações pulmonares, sendo a hipertensão pulmonar descrita em alguns pacientes adultos.
Diagnóstico de talassemia
O primeiro exame onde há a suspeita dessa condição é o hemograma completo. O principal achada é a anemia microcítica, onde o nível de hemoglobina pode ser extremamente baixo. Ao esfregaço sanguíneo, observam-se, além da microcitose, hipocromia, poiquilocitose, hemácias em alvo e corpúsculos de inclusão, representando precipitados de alfa-globina (corpúsculos de Heinz).
A eletroforese de hemoglobina avalia o tipo e as quantidades relativas de hemoglobina presentes nos glóbulos vermelhos. A hemoglobina A (HbA) é o tipo de hemoglobina que normalmente representa 95% a 98% da hemoglobina para adultos., sendo o restante formado por hemoglobina A2 (HbA2) e hemoglobina F.
A talassemia beta perturba o equilíbrio da formação da cadeia de hemoglobina beta e alfa. Pacientes com beta-talassemia maior geralmente têm porcentagens maiores de HbF e HbA2 e HbA ausente ou muito baixa. Aqueles com talassemia beta menor geralmente apresentam uma leve elevação da HbA2 e uma leve diminuição da HbA.
O diagnóstico é melhor confirmado por testes genéticos, como análise de DNA, ou teste genético de líquido amniótico. No entanto, sua disponibilidade é muito baixa, sendo o diagnóstico muitas vezes restrito a eletroforese de hemoglobina.
Tratamento de talassemia
O tratamento da talassemia depende do tipo e gravidade da doença, sendo que pacientes com talassemia menor raramente precisam de tratamento específico, visto que os sinais e sintomas são geralmente leves.
Na talassemia moderada a grave, com Hb menor que 5 a 6g/dl, os pacientes geralmente requerem transfusões de sangue regulares, possivelmente a cada poucas semanas. O objetivo é reduzir os sintomas e morbidades associadas à anemia e eritropoiese ineficaz, que pode prejudicar o crescimento e o desenvolvimento e causar anormalidades esqueléticas, esplenomegalia e sobrecarga de ferro.
#Atualidade: O Luspatercept, uma nova proteína de fusão recombinante demonstrou eficácia em reduzir a necessidade de transfusão em adultos com talassemia beta dependente de transfusão no estudo BELIEVE, publicado no início de 2020. Esta droga melhora a maturação dos glóbulos vermelhos e reduz os requisitos de transfusão por um mecanismo não totalmente compreendido que pode envolver efeitos na sinalização do TGF-beta.
Quelantes de ferro, como a deferasirox, mesilato de desferroxamina e a deferiprona, são comumentes usados em associação quando há necessidade de transfusões crônicas, visto que a sobrecarga de ferro começa a se depositar em vários órgãos do corpo.
Para pacientes que têm necessidade de transfusão anual aumentada ou mais de 200 a 220 mL de hemácias/kg/ano com um valor de hematócrito de 70%, geralmente são submetidos a esplenectomia para limitar o número de transfusões necessárias.
O transplante de medula óssea é uma opção potencial em casos selecionados, como crianças nascidas com talassemia grave. Pode eliminar a necessidade de transfusões de sangue ao longo da vida.
Veja também:
- Resumo de anemia falciforme: diagnóstico, tratamento e mais!
- Resumo de anemias: classificação e avaliação de hemogramas
- Resumo de hemofilia: manifestações clínicas, diagnóstico, tratamento e mais
- Resumo de porfiria: manifestações clínicas, diagnóstico, tratamento e mais
- Resumo de ferritina alta: diagnóstico, tratamento e mais!
- Resumo de onco-hematologia: leucemias agudas
- Resumo de medicina transfusional: gatilhos, processamento e reações
- Resumo de deficiência de vitamina b12: diagnóstico, tratamento e mais!
Referências bibliográficas:
- Bajwa H, Basit H. Talassemia. [Atualizado em 8 de agosto de 2022]. In: StatPearls [Internet]. Ilha do Tesouro (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545151/
- Edward J Benz, Jr; Emanuele Angelucci. Management of thalassemia. Uptodate.
- Nelson Hamerschlak; Dirceu Hamilton C. Campêlo. Talassemia. Cap 6. Disponível em Einstein
- Crédito da imagem em destaque: Pixabay
