Resumo de Trombose Hemorroidária: conceito, tratamento e mais!

Olá, querido doutor e doutora! A trombose hemorroidária é uma condição aguda caracterizada pela formação de um coágulo sanguíneo em uma veia hemorroidária, resultando em dor intensa e súbita na região perianal. Esta condição pode afetar tanto hemorroidas externas quanto internas, embora seja mais comum nas externas devido à inervação sensível da pele perianal.

Vem com o Estratégia MED conhecer a definição, patogênese, epidemiologia, diagnóstico e opções de tratamento para a trombose hemorroidária. Ao final, separei uma questão de prova sobre o tema para respondermos juntos!  

Conceito de Trombose Hemorroidária 

A trombose hemorroidária é caracterizada por um inchaço agudo na margem anal externa, causado pela formação de um coágulo bem delimitado. Esse coágulo não está ligado aos sintomas comuns das hemorroidas, como a protrusão anal ou sangramento, mas sim a uma dor intensa devido à inflamação e distensão da pele perianal, sendo altamente sensível​.

Patogênese da Trombose Hemorroidária

A trombose hemorroidária ocorre quando um coágulo sanguíneo (trombo) se forma em uma hemorroida, geralmente externa. A patogênese envolve vários fatores que contribuem para a formação do trombo, resultando em dor intensa e inchaço:

1. Aumento da pressão venosa: o esforço durante a defecação, levantamento de pesos, ou períodos prolongados sentado pode aumentar a pressão venosa nas veias hemorroidárias. Este aumento de pressão pode causar o rompimento dos vasos sanguíneos, levando à formação de um coágulo.

2. Estase venosa: a estase ou desaceleração do fluxo sanguíneo nas veias hemorroidárias pode predispor à formação de coágulos. Isso pode ser exacerbado por fatores como constipação crônica, gravidez, ou estilo de vida sedentário. 

3. Trauma local: traumas repetitivos no canal anal, como durante a passagem de fezes duras, podem danificar as veias hemorroidárias, facilitando a formação de coágulos. 

4. Inflamação e edema: inflamação local das hemorroidas pode causar edema e comprometimento do retorno venoso, promovendo a trombose. 

5. Deterioração do tecido conjuntivo: com o envelhecimento ou devido a condições agravantes, o tecido conjuntivo que ancora as hemorroidas pode se deteriorar, permitindo que as hemorroidas se projetem no canal anal, aumentando a probabilidade de trombose. 

6. Hipertrofia do esfíncter anal interno: durante a defecação, a pressão do bolo fecal pode forçar o plexo hemorroidário contra o esfíncter anal interno hipertrofiado, levando à dilatação dos vasos e predispondo à trombose.

Epidemiologia e Fatores de risco da Trombose Hemorroidária

A prevalência de trombose hemorroidária é maior em homens do que em mulheres, com um pico entre as idades de 30 a 50 anos, com uma mediana de idade de 36 anos. Com o avanço da idade, há uma redução gradual da incidência, indicando uma etiologia não degenerativa para a trombose hemorroidária. Os fatores de risco para o desenvolvimento de hemorroidas sintomáticas incluem: 

• Idade avançada;

• Sexo masculino;

• Constipação crônica; 

• Diarreia;

• Tumores pélvicos;

• Longos períodos sentados;

• Esforço crônico durante a defecação;

• Gravidez; e

• Uso de anticoagulantes e antiplaquetários.

Manifestações clínicas da Trombose Hemorroidária

Os pacientes com trombose hemorroidária podem apresentar início agudo de dor perianal e um “nódulo” perianal palpável. A trombose é mais comum em hemorroidas externas em comparação com hemorroidas internas. 

Tromboses de hemorroidas externas estão frequentemente associadas a dor excruciante, pois a pele perianal sobrejacente é altamente inervada e fica distendida e inflamada. Por outro lado, hemorroidas internas trombosadas também podem causar dor, mas geralmente em menor grau do que as hemorroidas externas. Uma exceção ocorre quando as hemorroidas internas ficam prolapsadas, estranguladas e desenvolvem alterações gangrenosas devido à diminuição do suprimento sanguíneo.

Inspeção visual: a observação direta do ânus pode revelar a presença de um nódulo azul-escuro, característico da trombose hemorroidária. 

Palpação: a palpação pode confirmar a presença de um nódulo firme e doloroso, que corresponde ao coágulo sanguíneo na hemorroida.

Diagnóstico da Trombose Hemorroidária 

O diagnóstico da trombose hemorroidária é principalmente clínico. Ele baseia-se na história do paciente e no exame físico. Geralmente, a identificação de dor perianal aguda, associada a um nódulo palpável, firme e doloroso na margem anal, são suficientes para confirmar o diagnóstico. A inspeção visual e a palpação do ânus são ferramentas essenciais para a confirmação.

Exames de imagem ou outros testes diagnósticos podem ser necessários em determinadas situações. A anuscopia ou sigmoidoscopia pode ser utilizada para excluir outras condições anorretais, como fissuras anais, abscessos perianais e doenças inflamatórias intestinais. A endoscopia é particularmente indicada para pacientes que apresentam sangramento retal persistente ou sintomas que levantem suspeita de outras patologias, como o câncer colorretal.

Tratamento da Trombose Hemorroidária

O tratamento da trombose hemorroidária pode variar conforme a gravidade dos sintomas e a fase em que o paciente se apresenta.

Para tromboses hemorroidárias subagudas (com mais de três dias), o tratamento conservador é geralmente suficiente. Este tratamento inclui aumentar a ingestão de fibras (20 a 30 g por dia) e água (1,5 a 2 litros por dia) para promover evacuações regulares e suaves, reduzindo o esforço durante a defecação. Anestésicos locais, como pomadas de dibucaína 1% e espumas retais de pramoxina 1%, podem ser usados para alívio temporário da dor aguda e prurido. Hidrocortisona em supositórios ou cremes também pode ser utilizada por curtos períodos para reduzir a inflamação.

Hemorroidas externas trombosadas agudas podem ser tratadas por excisão em consultório se o paciente se apresentar nos primeiros três dias de sintomas. Os sintomas começam geralmente a diminuir após três dias e desaparecem em 7 a 10 dias. Hemorroidas externas trombosadas extensas ou com sangramento podem necessitar de excisão cirúrgica em um centro cirúrgico.

A trombose hemorroidária, com exceção das tromboses subagudas (com mais de três dias), geralmente se resolve com tratamento conservador. A organização e resorção do coágulo ocorrem dentro de vários dias após a trombose de hemorroidas internas ou externas, diminuindo o grau de dor. Para a maioria dos pacientes tratados de forma não cirúrgica, a resolução dos sintomas é esperada em 7 a 10 dias.

Cai na Prova 

Acompanhe comigo uma questão sobre o tema (disponível no banco de questões do Estratégia MED): 

SP – Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP (Hospital de Base de São José do Rio Preto – HB) 2020 Mulher de 45 anos refere hematoquezia e nódulo anal doloroso há dois dias. Relata melhora parcial do quadro após o uso de nimesulida há um dia. Refere constipação intestinal crônica e nega febre. Ao exame físico foi constatado mamilo hemorroidário externo com sinais de trombose. Considerando esse caso, assinale a alternativa correta: 

A. Deve ser orientada e prescrito tratamento clínico.

B. Deve ser indicado hemorroidectomia de urgência.

C. Deve ser indicada colonoscopia de urgência. 

D. Durante o exame proctológico, obrigatoriamente, deve ser feita a inspeção, toque retal e anuscopia.

Comentário da Equipe EMED: O examinador nos apresentou uma paciente que já apresenta dois dias de história e que relata melhora parcial do quadro após fazer uso de anti-inflamatórios. Dessa forma, apenas o tratamento conservador provavelmente será suficiente. Devemos orientar analgesia otimizada, manter o uso de anti-inflamatórios, banhos de assento, e dieta rica em fibras e líquidos, evitando a impactação fecal. Portanto, alternativa A. 

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Referências Bibliográficas 

1. Ronald Bleday & Elizabeth Breen. Home and office treatment of symptomatic hemorrhoids. UpToDate. Last updated: Oct 23, 2023.

2. Ronald Bleday & Elizabeth Breen. Hemorrhoids: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate. Last updated: Jul 11, 2023.

3. Imagem em destaque: Pexels