Resumo sobre Anemia aplásica: definição, manifestações clínicas e mais!

E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a anemia aplásica, uma condição rara e grave caracterizada pela falência da medula óssea, levando à redução na produção de células sanguíneas: hemácias, leucócitos e plaquetas. 

O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.

Vamos nessa!

Definição de Anemia aplásica

A anemia aplásica é uma condição hematológica grave caracterizada pela falência crônica e primária da medula óssea, geralmente causada por algum tipo de lesão que compromete a produção normal das células sanguíneas. 

Essa falência leva à redução ou ausência dos precursores hematopoiéticos no interior da medula, resultando em pancitopenia, ou seja, na diminuição simultânea dos glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas no sangue periférico. 

Trata-se de uma síndrome que pode ter diversas causas, incluindo fatores adquiridos ou congênitos, e requer avaliação cuidadosa para diagnóstico e manejo adequado.

Fisiopatologia da Anemia aplásica

A fisiopatologia da anemia aplásica envolve, principalmente, a destruição ou supressão autoimune das células-tronco hematopoéticas (HSCs) e progenitoras da medula óssea. Essas células são responsáveis pela produção de todas as linhagens de células sanguíneas, e sua perda ou inibição leva à pancitopenia característica da doença.

O principal mecanismo é mediado por linfócitos T citotóxicos, que atacam as HSCs, interferindo em sua capacidade de autorrenovação e diferenciação. Estudos demonstram que terapias imunossupressoras, como a globulina antitimócita (ATG) e a ciclosporina, são eficazes em muitos casos, reforçando o papel da autoimunidade. 

A produção desregulada de citocinas inflamatórias, como o interferon-gama e o TNF-alfa, contribui para a inibição da hematopoiese e a indução de apoptose das células hematopoéticas.

Fatores ambientais, como exposição a fármacos, solventes industriais (por exemplo, benzeno), radiação e infecções virais (como hepatite e Epstein-Barr), podem desencadear essa resposta autoimune. Também se identificam associações com certos alelos do HLA, que podem sofrer perda clonal por mecanismos como a disomia uniparental do cromossomo 6p, afetando a expressão antigênica e favorecendo a destruição das células da medula.

Além disso, a anemia aplásica pode evoluir para doenças hematológicas como hemoglobinúria paroxística noturna (HPN), síndromes mielodisplásicas (SMD) ou leucemia mieloide aguda (LMA), especialmente nos casos em que ocorrem mutações somáticas ou alterações citogenéticas.

Manifestações clínicas da anemia aplásica

As manifestações clínicas da anemia aplásica estão diretamente relacionadas à pancitopenia, ou seja, à redução global das células sanguíneas: leucócitos, hemácias e plaquetas. Os sintomas podem variar de leves a graves, dependendo da intensidade da supressão medular.

1. Sinais e sintomas principais

• Infecções recorrentes: devidas à neutropenia. As infecções geralmente são bacterianas e podem se manifestar como:
  • Sepse;
  • Pneumonia;
  • Infecções cutâneas (celulite, abscessos);
  • Infecções do trato urinário.
• Sangramentos: causados pela trombocitopenia, como:
  • Hemorragias mucosas (gengivorragia, epistaxe);
  • Menorragia em mulheres;
  • Petéquias e equimoses.
• Sintomas anêmicos: decorrentes da redução dos glóbulos vermelhos:
  • Fadiga;
  • Palidez;
  • Tonturas;
  • Dispneia aos esforços;
  • Palpitações.

Apresentações menos comuns

• Alguns pacientes podem ser assintomáticos e ter o diagnóstico feito por alterações hematológicas em exames de rotina;
• Manifestações como anemia hemolítica ou eventos trombóticos podem sugerir associação com hemoglobinúria paroxística noturna (HPN).

Diagnóstico diferencial

É essencial distinguir a anemia aplásica das síndromes hereditárias de falência medular (IBMFS), especialmente em adultos. Os sinais que podem indicar essas síndromes incluem:

• Baixa estatura;
• Microcefalia;
• Atraso no desenvolvimento;
• Lesões de pele e unhas;
• Disfunção orgânica inexplicada;
• Histórico familiar de doenças hematológicas.

Diagnóstico da Anemia Aplásica

O diagnóstico da anemia aplásica (AA) é feito com base em achados clínicos e laboratoriais, especialmente na presença de pancitopenia no sangue periférico associada à hipocelularidade da medula óssea, sem evidência de infiltração maligna, fibrose ou outras causas secundárias.

Critérios diagnósticos

Para confirmar o diagnóstico, são necessários os seguintes achados:

1. Pancitopenia periférica

Presença de citopenias em pelo menos duas linhagens celulares do sangue periférico, como:

• Reticulócitos < 1% ou contagem absoluta < 40.000/microlitro;
• Neutropenia com contagem absoluta < 500/microlitro;
• Trombocitopenia com contagem < 20.000/microlitro.

2. Hipocelularidade da medula óssea
   • Medula óssea com celularidade diminuída, evidenciada por biópsia óssea.
   • A celularidade varia conforme a gravidade da doença:
     • Moderada: < 30% de celularidade;
     • Grave: < 25% de celularidade ou 25-50% com menos de 30% de células hematopoéticas;
     • Muito grave: critérios para grave mais neutropenia < 200/microlitro;
3. Exclusão de outras causas
   • Ausência de infiltração maligna, fibrose ou outras doenças hematológicas;
   • É comum o aspirado de medula óssea apresentar baixo rendimento (“dry tap”), por isso a biópsia é essencial.

Exames Complementares

• Citometria de fluxo e FISH (hibridização fluorescente in situ) são importantes para excluir malignidades responsáveis pela pancitopenia.
• Testes genéticos, como avaliação de mutações em telomerase, podem ser indicados em casos suspeitos de síndromes hereditárias, como disqueratose congênita.

Tratamento de Anemia Aplásica

O tratamento da anemia aplásica (AA) depende principalmente da identificação e manejo da causa subjacente. Quando possível, é fundamental remover o agente causador, como determinados medicamentos associados à doença. Por exemplo, fármacos como o ticlopidina (usado na prevenção de acidente vascular cerebral) e o fenilbutazona (um anti-inflamatório) foram descontinuados em alguns países devido à sua associação com a AA. 

Em casos específicos, como a anemia aplásica associada à gravidez, a condição costuma ser auto-limitada e melhora após o parto. Pacientes com timoma geralmente apresentam recuperação total da medula óssea após a retirada cirúrgica do tumor (timectomia).

Opções terapêuticas

Para os pacientes sem causa reversível identificada, a escolha do tratamento considera a idade, gravidade da doença, disponibilidade de doador para transplante e o estado geral de saúde do paciente.

• Pacientes jovens (menores de 50 anos) com doença grave e boa saúde devem ser submetidos preferencialmente ao transplante alogênico de células hematopoiéticas (HCT), considerado o tratamento de escolha inicial;
• Pacientes mais velhos (50 anos ou mais) em boas condições e aqueles jovens sem doador para transplante devem receber terapia imunossupressora completa. O protocolo padrão inclui o uso combinado de eltrombopague, globulina anti-timócito (ATG) derivada de cavalo ou coelho, ciclosporina A e prednisona;
• Em pacientes com saúde mais debilitada, essa terapia pode ser adaptada para uso isolado de eltrombopague, ATG ou ciclosporina.

Mecanismos dos medicamentos utilizados

• Eltrombopague: é um agonista não peptídico do receptor da trombopoietina, que estimula a proliferação e diferenciação das células progenitoras da medula, aumentando a produção de plaquetas;
• Globulina anti-timócito (ATG): atua eliminando linfócitos T reativos ao antígeno, que são responsáveis pelo ataque autoimune à medula óssea;
• Ciclosporina A: inibe a produção e liberação de interleucina-2 (IL-2), bloqueando a ativação dos linfócitos T;
• Prednisona: promove a morte das células imaturas do sistema imune, reduzindo a resposta autoimune.

Cuidados de Suporte

Além do tratamento específico, os pacientes com AA frequentemente necessitam de suporte clínico, que inclui:

• Profilaxia e tratamento de infecções, devido à neutropenia;
• Transfusões de concentrados de hemácias (leucorreduzidos) para hemoglobinas abaixo de 7 g/dL.;
• Transfusões de plaquetas para contagem inferior a 10.000/microlitro ou abaixo de 50.000/microlitro em casos de sangramento ativo;
• Monitoramento para hemocromatose secundária, com uso de quelantes de ferro conforme indicado;
• O uso de fatores de crescimento como eritropoietina ou fatores estimuladores de colônias de granulócitos não é recomendado, devido à falta de precursores suficientes na medula para uma resposta adequada.

Prognóstico

A sobrevida dos pacientes com anemia aplásica está diretamente relacionada à idade, gravidade da doença e resposta ao tratamento inicial. Pacientes que se recuperam após a suspensão do agente causador ou tratamento da condição subjacente geralmente apresentam curso clínico estável. 

Para aqueles que realizam transplante de medula óssea com doadores compatíveis, a sobrevida em cinco anos ultrapassa 75%. Por outro lado, a maioria dos pacientes não tratados evolui para óbito dentro de um ano devido a complicações como hemorragias, infecções ou transformação para desordens linfoproliferativas.

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Referências

Timothy S Olson, MD, PhDAmy E DeZern, MD, MHS. Acquired aplastic anemia: Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate, 2025. Disponível em: UpToDate

Moore CA, Krishnan K. Aplastic Anemia. [Updated 2023 Jul 17]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534212/