Resumo técnico de endometriose: manifestações clínicas, diagnóstico, tratamento e mais!

Resumo técnico de endometriose: manifestações clínicas, diagnóstico, tratamento e mais!

Confira os principais aspectos referentes à endometriose, desde como aparecem nos atendimentos, até como são cobrados nas provas de residência médica!

Dicas do Estratégia para provas

Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes à endometriose.

  • A presença de tecido endometrial ectópico é a base da fisiopatologia da doença
  • Acomete mulheres em idade reprodutiva
  • Dor pélvica crônica e infertilidade são os principais achados clínicos
  • Laparoscopia com ou sem biópsia da lesão é o padrão-ouro para diagnóstico definitivo
  • O tratamento visa a melhora dos sintomas, com anticoncepcionais combinados, análogos de GnRH ou ressecção cirúrgica.   

Definição da doença

A endometriose é uma afecção clínica e recorrente caracterizada pela presença de tecido endometrial funcional fora da cavidade uterina e do miométrio. É uma doença inflamatória benigna, dependente de estrogênio, que afeta mulheres durante seus estágios hormonais pré-menarca, reprodutivos e pós-menopausa.

Epidemiologia 

Embora a prevalência varie com a população estudada, acredita-se que cerca de 10% das mulheres em idade reprodutiva em todo o mundo têm endometriose. No entanto, determinar a prevalência desta doença é difícil, pois em seus estágios iniciais ou em mulheres inférteis assintomáticas e oligossintomáticas, pode ser subdiagnosticada. 

A epidemiologia vai te ajudar na hora da prova. Acredita-se que cerca de 50% a 60% de adolescentes e adultas com dores pélvicas crônicas ou até 50% de mulheres com infertilidade ou dismenorreia sejam afetadas pela doença. 

Ponto importante: Sempre que tiver uma questão em que há uma mulher em idade fértil e com infertilidade, liga o alerta, pode ser endometriose! 

Fatores associados a um risco aumentado de endometriose incluem nuliparidade, exposição prolongada ao estrogênio endógeno ou menopausa tardia, ciclos menstruais (definidos como ≤27 dias), sangramento menstrual intenso, obstrução do fluxo menstrual, exposição ao dietilestilbestrol in utero, exposição a abuso físico e/ou sexual grave na infância ou adolescência e um alto consumo de gordura trans.  

Fisiopatologia da endometriose

A endometriose resulta quando as células endometriais ectópicas se implantam, crescem e provocam uma resposta inflamatória. 

A patogênese da endometriose parece ser multifatorial e durante a metade do século XX, foram propostas várias teorias envolvendo a histogênese da endometriose, baseadas em evidência clínica e experimental.

A teoria mais aceita é a postulada por Sampson, em 1927, de que haveria aderência de tecido endometrial pós-menstrual na cavidade peritoneal e demais órgãos, decorrente de fluxo tubário retrógrado das trompas de Falópio para a cavidade peritoneal durante a menstruação.

No entanto, enquanto até 90 por cento das mulheres têm menstruação retrógrada, a maioria das mulheres não desenvolve endometriose, o que sugere que fatores adicionais estão envolvidos. A metaplasia de células da linhagem peritoneal explica a endometriose em homens, em pré-púberes e em mulheres que nunca menstruaram e na presença de lesões em sítios atípicos, como cavidade pleural e meninges.

Outro ponto extremamente importante é saber os locais de implantação de tecido endometrial ectópico. Em geral, os locais mais comuns de endometriose, em ordem decrescente de frequência, são os ovários, fundo de saco anterior e posterior, ligamentos largos posteriores, ligamentos útero-sacros, útero, trompas de Falópio, cólon sigmóide e apêndice, além dos ligamentos redondos.

Útero normal e afetado por endometriose

Manifestações clínicas de endometriose

A endometriose pode se mostrar assintomática em 2% a 22% das mulheres. Mas, na maioria dos casos, mulheres com endometriose se apresentam classicamente durante seus anos reprodutivos com dor pélvica, incluindo dismenorreia e dispareunia, infertilidade ou massa ovariana. Para memorizar é só lembrar dos 6 Ds:

  • Dores Pélvicas
  • Dismenorréia
  • Dispareunia
  • Disquezia
  • Disúria
  • Dificuldades para engravidar  

Sintomas adicionais incluem sangramento uterino anormal, dor lombar, fadiga crônica e alterações nos hábitos intestinais, mas são menos comuns. As mulheres também podem apresentar endometriose que foi diagnosticada incidentalmente durante a cirurgia ou imagem por outras indicações. 

Prática clínica: A apresentação clínica é muito variável e nenhum desses sintomas é específico para a endometriose, dificultando o seu diagnóstico. 

Diagnóstico de endometriose

Inicialmente, a endometriose é investigada com base na história clínica da paciente, questionando-se sobre sintomatologias e antecedentes pessoais e familiares, e no exame físico. O diagnóstico da endometriose pode ser fortemente sugerido por meio de ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. No entanto, esses exames não apresentam sensibilidade e especificidade adequadas.

Laboratorialmente, o único biomarcador sérico usado com certa frequência em pacientes com endometriose é o CA-125, que mostrou potencial diagnóstico para endometriose moderada/grave. No entanto, o CA-125 apresentou baixa sensibilidade, com valores de 24% a 94% na concentração de corte de 35 U/mL.

Ponto importante: Devido a baixa sensibilidade dos exames de imagem até o momento, o padrão-ouro para o diagnóstico de endometriose consiste na laparoscopia e no diagnóstico histológico baseado nas lesões, sendo este último de importância controversa. 

Áreas de endometriose peritoneal aparecem como manchas em forma de chama ou pólvora, opacificações esbranquiçadas, descolorações marrom-amareladas, bolhas translúcidas ou ilhas de formato irregular avermelhadas ou azul-avermelhadas. 

Imagens da endometriose por laparoscopia
Imagens durante laparoscopia com lesões em pólvora e azul-avermelhadas.

Tratamento de endometriose

O tratamento é baseado na gravidade dos sintomas. Assim, paciente assintomáticas podem ser observadas. No entanto, a maioria das pacientes são manejada de acordo com a principal queixa, dor pélvica ou infertilidade. 

Para mulheres com dor leve a moderada, sugerimos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) durante as crises e contraceptivos hormonais contínuos, em vez de qualquer um dos agentes isoladamente. 

Para mulheres com sintomas graves, sinais que não respondem às terapias acima ou sintomas recorrentes, pode ser tentativa de análogo do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) com terapia hormonal add-back em vez de ressecção cirúrgica. 

As indicações para o tratamento cirúrgico da endometriose incluem falha, recusa ou contraindicações à terapia médica, suspeita de malignidade em massa anexial com aspecto de endometrioma ou obstrução do trato urinário ou intestinal. O tratamento cirúrgico da endometriose pode ser conservador, como excisão laparoscópica da lesão e/ou ablação, ou definitivo, com histerectomia.

Mulheres com infertilidade e dor causada por endometriose não são candidatas às terapias de supressão hormonal porque a supressão hormonal previne a gravidez e não melhora a fertilidade. O tratamento da infertilidade associada à endometriose envolve uma combinação de cirurgia e tecnologia de reprodução assistida. 

Banco de questões de residência médica Estratégia Med

Veja também:

Referências bibliográficas:

  • Rosa e Silva JC, Valerio FP, Herren H, Troncon JK, Garcia R, Poli Neto OB. Endometriose –
    Aspectos clínicos do diagnóstico ao tratamento. Femina. 2021;49(3):134-41.
  • Berlanda, Nicola. Vercelini, Pablo. Fedele, Luigi. Endometriosis: Clinical manifestations and diagnosis of rectovaginal or bowel disease. Uptodate, 2021.

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