E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a Cardiomiopatia Amiloide, uma condição caracterizada pelo acúmulo anômalo de proteínas amiloides no músculo cardíaco, comprometendo sua função e levando a sintomas como insuficiência cardíaca e arritmias.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.
Vamos nessa!
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Definição de Cardiomiopatia Amiloide
A cardiomiopatia amiloide é uma condição caracterizada pelo acúmulo de fibrilas amiloides no miocárdio, levando ao espessamento das paredes ventriculares e à redução da complacência cardíaca.
Esse depósito anômalo interfere na função diastólica do coração, resultando em um padrão de miocardiopatia restritiva, com dificuldade no enchimento ventricular e consequente insuficiência cardíaca.
Os sintomas incluem fadiga, dispneia aos esforços, edemas periféricos e intolerância ao exercício. Em estágios mais avançados, podem ocorrer arritmias, bloqueios cardíacos e síncope.
O diagnóstico envolve exames de imagem, como ecocardiografia e ressonância magnética cardíaca, além da confirmação histológica por biópsia.
Tipos de Amiloidose
A amiloidose é um grupo de doenças causadas pelo acúmulo anormal de proteínas amiloides nos tecidos e órgãos, comprometendo sua função. Entre os principais tipos, destacam-se:
Amiloidose por Transtirretina (ATTR)
Esse tipo ocorre devido ao dobramento incorreto da proteína transtirretina (TTR), resultando em sua deposição nos tecidos. Pode ser classificada em:
- Amiloidose ATTR selvagem (wtATTR): Ocorre pela deposição de transtirretina normal, sem mutações genéticas, sendo mais comum em idosos. Afeta principalmente o coração, causando insuficiência cardíaca.
- Amiloidose ATTR hereditária (hATTR): Decorre de mutações no gene da transtirretina, tornando a proteína instável e predisposta à deposição. Pode afetar o sistema nervoso periférico, causando neuropatia, além do coração e outros órgãos.
Amiloidose de Cadeia Leve (AL)
Também chamada de amiloidose primária, ocorre devido à produção anormal de cadeias leves de imunoglobulina por células plasmáticas na medula óssea. Essas cadeias mal dobradas se acumulam em órgãos como coração, rins, fígado e sistema nervoso periférico.
Amiloidose AA
Relacionada a processos inflamatórios crônicos, como artrite reumatoide e infecções persistentes. Resulta da deposição da proteína amiloide A sérica, afetando principalmente os rins.
Outros Tipos Raros
- Amiloidose por apolipoproteína A-1 (AApoA-1) e A-4 (AApoA-4): Associadas a mutações em proteínas de transporte de lipídios, podendo afetar fígado, rins e coração.
- Amiloidose localizada: Deposição restrita a um único órgão ou tecido, como pulmões ou bexiga, sem acometimento sistêmico.
Epidemiologia
A epidemiologia da cardiomiopatia amiloide destaca que, embora seja uma condição rara, a amiloidose cardíaca tem se tornado mais reconhecida devido ao avanço das técnicas de diagnóstico. Aproximadamente 95% dos casos de amiloidose cardíaca estão relacionados à deposição de transtirretina (TTR) ou cadeias leves de imunoglobulina (AL).
- A cardiomiopatia amiloide é rara, mas sua prevalência tem aumentado devido à melhoria nas técnicas de diagnóstico, com aproximadamente 95% dos casos relacionados à deposição de transtirretina (TTR) ou cadeias leves de imunoglobulina (AL).
- Amiloidose transtirretina do tipo selvagem (wtATTR) é mais comum entre pacientes mais velhos com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (HFpEF) e estenose aórtica grave. Estudos indicam que até 6% dos pacientes com HFpEF acima de 60 anos podem ser diagnosticados com essa forma de amiloidose, enquanto em pacientes não triados a prevalência é de 1%.
Em estudos com pacientes com estenose aórtica grave, como um com 151 pacientes, a triagem para amiloidose revelou uma prevalência de 16% de amiloidose wtATTR cardíaca. Esse tipo de amiloidose pode ser subdiagnosticado, já que os sintomas podem se assemelhar a outras doenças cardíacas. - A amiloidose transtirretina hereditária (hATTR) é mais rara e está associada a mutações genéticas no gene da transtirretina. Existem mais de 120 variantes genéticas conhecidas, com algumas mais prevalentes em determinadas regiões geográficas e grupos étnicos, como as variantes Val122Ile e Val30Met em populações de Portugal e Suécia.
- Amiloidose de cadeia leve (AL) é uma condição rara, com uma incidência anual de cerca de 1 por 100.000 pessoas nos Estados Unidos. Essa forma de amiloidose cardíaca está associada a discrasias de células plasmáticas, como mieloma múltiplo e outras neoplasias hematológicas.
Manifestações clínicas da Cardiomiopatia Amilóide
As manifestações clínicas da cardiomiopatia amiloide são variadas, refletindo o envolvimento de diferentes órgãos e sistemas. O diagnóstico é frequentemente desafiador devido à natureza inespecífica e ao fenótipo clínico variável da doença.
- Idade de início e distribuição: A idade de início dos sintomas varia conforme o tipo de amiloidose. Pacientes com amiloidose cardíaca de cadeia leve (AL) geralmente se apresentam após os 40 anos, e a doença é multissistêmica, afetando órgãos como fígado, rins, baço e sistemas nervosos. A amiloidose transtirretina (ATTR) tende a afetar indivíduos com mais de 60 anos, e as mutações genéticas dessa forma podem influenciar a idade de início e a gravidade dos sintomas.
- Envolvimento cardíaco: Os pacientes com cardiomiopatia amiloide geralmente apresentam sintomas de insuficiência cardíaca, como dispneia, edema de membros inferiores, aumento da pressão venosa jugular, congestão hepática e ascite. Esses sintomas são causados pela cardiomiopatia restritiva e insuficiência ventricular direita. Com a progressão da doença, os sinais de baixo débito cardíaco, como pressão de pulso diminuída e enchimento capilar reduzido, se tornam mais evidentes. Em casos avançados, pode ocorrer síncope ou pré-síncope, muitas vezes devido a bradiarritmias ou bloqueio atrioventricular. Embora angina seja rara, a disfunção microvascular é comum. A amiloidose cardíaca também aumenta o risco de tromboembolismo, especialmente em pacientes com fibrilação atrial.
- Envolvimento extracardíaco: Dependendo do tipo de amiloidose, podem ocorrer diferentes manifestações extracardíacas. Na amiloidose AL, são comuns sintomas como fadiga, perda de apetite, saciedade precoce, perda de peso, além de distúrbios renais, neuropatia periférica, síndrome do túnel do carpo, hepatomegalia, macroglossia, púrpura e diátese hemorrágica. Já na amiloidose ATTR, pode haver comprometimento do sistema nervoso autônomo e periférico, estenose espinhal e ruptura do tendão do bíceps.
Diagnóstico de Cardiomiopatia Amilóide
Existem vários cenários clínicos nos quais a amiloidose cardíaca deve ser considerada. Pacientes com hipertrofia inexplicada do ventrículo esquerdo (HVE), com ou sem insuficiência cardíaca (IC), são um grupo em que a condição deve ser investigada.
A ecocardiografia é o teste inicial em pacientes com IC, sendo capaz de identificar HVE e outras anormalidades cardíacas, o que pode sugerir amiloidose. Além disso, pacientes com IC e sintomas ou sinais típicos de amiloidose AL (como síndrome do túnel do carpo bilateral) devem ser avaliados para amiloidose ATTR cardíaca, especialmente em idosos.
Outro grupo de risco inclui pacientes com condições associadas à amiloidose cardíaca, como amiloidose AL sistêmica ou neuropatia periférica relacionada ao ATTR. Características associadas à amiloidose cardíaca, como estenose aórtica com baixo fluxo e baixo gradiente, também devem levantar suspeitas.
A avaliação inicial de pacientes com suspeita de amiloidose cardíaca envolve exame clínico, exames laboratoriais e eletrocardiograma. O ecocardiograma é o primeiro exame de imagem e, apesar de ser inespecífico, pode revelar achados sugestivos, como a preservação apical relativa da deformação longitudinal.
Caso haja HVE inexplicada ou estenose aórtica com características indicativas de amiloidose, é recomendado realizar uma ressonância magnética cardiovascular (RMC). Se os achados da RMC forem positivos, a investigação continua com testes para proteína monoclonal, como análise de cadeia leve sérica, imunofixação de proteínas e biópsia de medula óssea, para confirmar a presença de amiloidose AL.
Para casos onde a proteína monoclonal não é identificada, a cintilografia cardíaca com traçadores ósseos (como o 99mTc-pirofosfato) pode ser realizada para examinar a presença e extensão da amiloidose. Se a cintilografia revelar grau 2 ou 3, sem evidência de discrasia plasmocitária, a amiloidose ATTR é muito provável, e a biópsia não é necessária.
Já nos casos de cintilografia de grau 0, uma biópsia endomiocárdica pode ser necessária para excluir outras causas. Para amiloidose AL sistêmica, a cintilografia óssea pode não ser útil, já que muitos pacientes com essa forma de amiloidose não apresentam captação significativa.
O ecocardiograma continua sendo a principal ferramenta diagnóstica inicial para amiloidose cardíaca, especialmente para avaliar a hipertrofia ventricular. Em casos de amiloidose AL ou ATTR com neuropatia periférica associada, a biópsia de tecido, como a de medula óssea ou outros tecidos, pode ser importante para confirmar o diagnóstico.
Tratamento da Cardiomiopatia Amilóide
O tratamento da cardiomiopatia amiloide varia conforme a causa subjacente e a gravidade da doença. As principais abordagens incluem:
- Estabilizadores de transtirretina: Tafamidis é a principal terapia para formas hereditárias e senis da doença, retardando a progressão da amiloidose.
- Redução da produção de amiloide: Terapias como inibidores de RNA interferente (patisirana e vutrisirana) e oligonucleotídeos antisense (inotersena) podem reduzir a síntese hepática de transtirretina anômala.
- Tratamento da insuficiência cardíaca: Uso cauteloso de diuréticos para controle do edema, evitando hipotensão. Betabloqueadores e inibidores da ECA geralmente não são bem tolerados.
- Transplante cardíaco: Indicado para casos avançados sem disfunção multissistêmica significativa.
- Quimioterapia: Em casos de amiloidose AL (primária), regimes com bortezomibe e transplante de células-tronco podem ser utilizados.
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Referências
Marianna Fontana, MD. Cardiac amyloidosis: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate, 2025. Disponível em: UpToDate
Marianna Fontana, MD. Cardiac amyloidosis: Treatment and prognosis. UpToDate, 2025. Disponível em: UpToDate
