E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a Conjuntivite Alérgica, uma condição inflamatória ocular mediada por mecanismos de hipersensibilidade, geralmente desencadeada pela exposição a alérgenos ambientais como pólen, ácaros e poeira.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.
Vamos nessa!
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Definição de Conjuntivite Alérgica
A conjuntivite alérgica é uma condição ocular comum, geralmente benigna e subdiagnosticada, caracterizada por uma resposta inflamatória da conjuntiva mediada por mecanismos imunológicos de hipersensibilidade.
Está associada a fatores como predisposição genética, atopia, exposição a alérgenos ambientais, poluição do ar, pólen e contato com animais, podendo acometer até 40% da população.
Embora raramente represente risco direto à visão, pode comprometer de forma significativa a qualidade de vida dos pacientes e, em casos específicos, evoluir para formas mais graves, como a ceratoconjuntivite, com potencial impacto visual.
A conjuntivite alérgica engloba diferentes apresentações clínicas, incluindo as formas sazonal, perene, vernal e atópica, que compartilham mecanismos fisiopatológicos comuns, apesar de diferenças na gravidade, evolução e risco de complicações.
Etiologia da Conjuntivite Alérgica
A conjuntivite alérgica resulta, de modo geral, da interação entre fatores ambientais, imunológicos e individuais, levando a uma resposta inflamatória da superfície ocular após exposição a diferentes alérgenos. Sua etiologia varia conforme o subtipo clínico, embora existam mecanismos comuns entre as diferentes apresentações.
Conjuntivite Alérgica Simples
A conjuntivite alérgica simples ocorre principalmente em decorrência da exposição direta da superfície ocular a alérgenos ambientais. Esses agentes desencadeiam uma resposta inflamatória local mediada pelo sistema imunológico, especialmente em indivíduos com predisposição atópica. Trata-se da forma mais comum e está diretamente relacionada ao contato repetido com alérgenos inaláveis ou de contato.
Conjuntivite Alérgica Sazonal
A etiologia da conjuntivite alérgica sazonal está associada à exposição a pólens, especialmente de árvores e gramíneas. A concentração desses alérgenos aumenta em determinadas épocas do ano, principalmente na primavera e no verão, variando conforme a localização geográfica. A resposta alérgica ocorre após o contato do pólen com a conjuntiva, desencadeando inflamação ocular.
Conjuntivite Alérgica Perene
A conjuntivite alérgica perene apresenta etiologia relacionada à exposição contínua a alérgenos presentes durante todo o ano. Os principais agentes envolvidos incluem ácaros da poeira domiciliar, epitélios de animais e esporos fúngicos. Embora semelhante à forma sazonal, tende a ser menos intensa e mais persistente, devido à exposição crônica aos alérgenos.
Ceratoconjuntivite Vernal
A etiologia da ceratoconjuntivite vernal é multifatorial e ainda não completamente esclarecida. Acredita-se que resulte da combinação entre fatores climáticos e exposição a alérgenos ambientais. Mecanismos imunológicos mediados por imunoglobulina E e pela imunidade celular desempenham papel central no seu desenvolvimento. Essa forma é mais comum em crianças e adolescentes, especialmente em regiões de clima quente e seco, e frequentemente associada a histórico de atopia.
Ceratoconjuntivite Atópica
A ceratoconjuntivite atópica possui etiologia complexa e multifatorial. Está fortemente associada à dermatite atópica, presente na maioria dos pacientes, além de fatores genéticos e exposição a alérgenos ambientais. A resposta inflamatória é crônica e envolve tanto mecanismos imunológicos imediatos quanto tardios, o que explica sua evolução prolongada e recorrente.
Conjuntivite Papilar Gigante
A conjuntivite papilar gigante tem etiologia relacionada à presença de corpos estranhos na superfície ocular. Esses elementos podem atuar como reservatórios de alérgenos ou causar microtraumas repetidos na conjuntiva tarsal, facilitando a penetração de antígenos. É frequentemente associada ao uso de lentes de contato, próteses oculares, suturas, colas cirúrgicas e outros dispositivos oculares, além do acúmulo de depósitos proteicos e detritos celulares.
Fisiopatologia da Conjuntivite Alérgica
A fisiopatologia da conjuntivite alérgica envolve mecanismos de hipersensibilidade imunológica desencadeados pela exposição da superfície ocular a alérgenos, com participação variável de IgE, mastócitos e células inflamatórias, conforme o subtipo clínico.
Na conjuntivite alérgica simples, incluindo as formas aguda, sazonal e perene, ocorre uma reação de hipersensibilidade imediata do tipo I mediada por IgE. O contato do alérgeno com a conjuntiva promove a degranulação dos mastócitos e a liberação de mediadores inflamatórios, responsáveis pela resposta inflamatória ocular.
A ceratoconjuntivite vernal apresenta fisiopatologia mais complexa, envolvendo tanto mecanismos mediados por IgE quanto a participação da imunidade celular, especialmente linfócitos T, o que contribui para uma inflamação mais intensa e persistente.
Na ceratoconjuntivite atópica, coexistem reações de hipersensibilidade imediata do tipo I e tardia do tipo IV, resultando em inflamação crônica associada à exposição contínua a alérgenos oculares.
A conjuntivite papilar gigante decorre de irritação mecânica ou microtrauma causado por corpos estranhos na superfície ocular. Nessa condição, há ativação de mecanismos de hipersensibilidade dos tipos I e IV, facilitada pela retenção de alérgenos ou pelo dano epitelial, que permite maior penetração antigênica.
Manifestações clínicas de Conjuntivite Alérgica
A conjuntivite alérgica frequentemente acompanha quadros de alergia sazonal, especialmente em indivíduos com histórico de atopia ou exposição conhecida a alérgenos. Os episódios costumam ser recorrentes, e os sintomas variam conforme o subtipo clínico. O prurido ocular é o sintoma mais característico, geralmente associado à hiperemia conjuntival bulbar e tarsal difusa.
Conjuntivite alérgica simples
- Secreção clara e aquosa;
- Acometimento geralmente bilateral;
- Discreta crosta matinal;
- Ausência habitual de dor ocular;
- Ausência de redução da acuidade visual;
- Edema palpebral;
- Quemose, podendo ser acentuada;
- Hiperemia conjuntival;
- Reação papilar leve;
- Episódios agudos ou subagudos de prurido, vermelhidão e lacrimejamento;
- Associação frequente com sintomas de rinite alérgica, como espirros e rinorreia.
Ceratoconjuntivite vernal
- Secreção mucosa espessa;
- Dor ocular;
- Lacrimejamento;
- Fotofobia;
- Visão borrada;
- Sensação de corpo estranho;
- Aumento do piscar;
- Presença de papilas gigantes na conjuntiva tarsal;
- Possibilidade de infiltrados conjuntivais;
- Úlceras corneanas ocasionais.
Ceratoconjuntivite vernal palpebral
- Hiperemia conjuntival discreta nos estágios iniciais;
- Hipertrofia aveludada da conjuntiva tarsal superior;
- Macropapilas menores que 1 mm, com aspecto achatado e poligonal;
- Distribuição focal ou difusa das papilas;
- Infiltrados inflamatórios esbranquiçados em casos graves;
- Papilas gigantes maiores que 1 mm;
- Fusão de papilas com ruptura dos septos;
- Depósitos de muco entre as papilas;
- Redução da secreção mucosa em fases de menor atividade.
Ceratoconjuntivite vernal limbar
- Papilas gelatinosas na região limbar;
- Pontos de Horner Trantas;
- Inflamação mais intensa em regiões tropicais.
Ceratopatia associada à ceratoconjuntivite vernal
- Erosões epiteliais puntiformes superiores;
- Depósitos de muco na superfície corneana;
- Lesões epiteliais extensas por mediadores inflamatórios;
- Atrito mecânico das papilas sobre a córnea;
- Úlceras em escudo;
- Placas epiteliais corneanas;
- Retardo da reepitelização;
- Cicatrização subepitelial;
- Redução da acuidade visual;
- Pseudogerontoxon na forma limbar;
- Risco aumentado de ceratocone;
- Associação com ceratite herpética.
Ceratoconjuntivite atópica
- Dor ocular crônica;
- Visão borrada;
- Fotofobia;
- Sensação de corpo estranho;
- Sintomas perenes e persistentes;
- Hiperemia conjuntival;
- Quemose em fases agudas;
- Cicatrização corneana;
- Neovascularização corneana;
- Dermatite periocular;
- Liquenificação da pele;
- Eczema;
- Eritema;
- Ressecamento e descamação cutânea;
- Fissuras e escoriações;
- Prurido intenso.
Achados adicionais na ceratoconjuntivite atópica
- Blefarite estafilocócica crônica;
- Madarose;
- Queratinização da margem palpebral;
- Sinal de Hertoghe;
- Pregas de Dennie Morgan;
- Ectrópio;
- Epífora;
- Ptose;
- Predomínio de acometimento palpebral inferior;
- Secreção aquosa.
Complicações associadas
- Erosões epiteliais corneanas inferiores;
- Defeitos epiteliais persistentes;
- Afinamento corneano;
- Perfuração corneana;
- Descemetocele;
- Cicatrização estromal;
- Vascularização periférica;
- Ceratite bacteriana, fúngica ou herpética;
- Catarata subcapsular associada ao uso prolongado de corticosteroides;
- Risco aumentado de endoftalmite;
- Risco de descolamento de retina após cirurgia de catarata;
- Ceratocone secundário ao prurido crônico.
Conjuntivite papilar gigante
- Prurido ocular intenso;
- Secreção inicialmente aquosa, evoluindo para mucosa espessa;
- Dor ocular;
- Hiperemia conjuntival;
- Aumento da produção de muco;
- Intolerância às lentes de contato;
- Visão borrada;
- Sensação intensa de corpo estranho;
- Piora dos sintomas após retirada das lentes de contato.
Achados ao exame
- Papilas gigantes na conjuntiva tarsal;
- Produção variável de muco;
- Depósitos proteicos nas lentes de contato;
- Mobilidade excessiva das lentes;
- Hiperemia da conjuntiva tarsal superior;
- Papilas finas, médias ou grandes;
- Ulcerações apicais focais;
- Áreas de cicatrização esbranquiçada;
- Ceratopatia induzida por citocinas inflamatórias;
- Ptose secundária à inflamação crônica.
Diagnóstico de Conjuntivite Alérgica
O diagnóstico da conjuntivite alérgica é essencialmente clínico e baseia-se em uma avaliação cuidadosa da história do paciente associada ao exame físico ocular. A investigação deve considerar a presença de sintomas típicos, episódios recorrentes e histórico pessoal de alergias ou atopia.
A anamnese detalhada permite identificar exposições a possíveis alérgenos, padrão temporal dos sintomas e episódios prévios semelhantes. O exame oftalmológico geralmente evidencia achados característicos, como hiperemia conjuntival, quemose e reação papilar, que sustentam o diagnóstico.
Em situações em que há suspeita de lesão ou abrasão corneana, pode ser realizada a coloração com fluoresceína para excluir comprometimento da córnea. Esse exame auxilia principalmente na diferenciação de outras causas de dor ocular ou desconforto intenso.
Testes alérgicos, como testes cutâneos de puntura ou dosagem sérica de IgE específica, podem ser utilizados em casos selecionados para identificar os alérgenos desencadeantes. Embora não sejam rotineiramente necessários para o diagnóstico, esses testes podem contribuir para a orientação de medidas de evicção e controle ambiental, reduzindo a recorrência dos sintomas.
Na conjuntivite alérgica simples, a raspagem conjuntival pode ser empregada para demonstrar a presença de eosinófilos, reforçando o caráter alérgico do quadro. Entretanto, a realização de testes cutâneos raramente é indispensável para confirmar o diagnóstico.
Na ceratoconjuntivite vernal, a raspagem conjuntival geralmente revela grande quantidade de eosinófilos, achado compatível com a intensa resposta inflamatória alérgica característica dessa forma clínica.
Na ceratoconjuntivite atópica, a raspagem conjuntival também pode evidenciar eosinófilos, porém em menor quantidade quando comparada à ceratoconjuntivite vernal, auxiliando na diferenciação entre esses dois subtipos.
Tratamento da Conjuntivite Alérgica
O tratamento da conjuntivite alérgica segue uma abordagem escalonada, baseada na gravidade dos sintomas e no subtipo clínico, combinando medidas gerais, terapias tópicas e, quando necessário, tratamento sistêmico ou cirúrgico.
Conjuntivite alérgica simples
Todos os pacientes devem receber orientações sobre cuidados gerais, como evitar coçar os olhos, utilizar lágrimas artificiais e aplicar compressas frias. A evitação de alérgenos conhecidos e a suspensão temporária do uso de lentes de contato são medidas fundamentais.
Nos quadros leves, anti-histamínicos tópicos e colírios combinados com vasoconstritores podem ser usados por curto período, com atenção ao risco de hiperemia rebote. Para formas sazonais e perenes, recomenda-se a associação de anti-histamínicos e estabilizadores de mastócitos. Anti-inflamatórios não esteroides tópicos podem auxiliar no alívio sintomático. Em casos refratários, corticosteroides tópicos por curto período devem ser utilizados sob supervisão especializada. Anti-histamínicos orais podem ser indicados quando há sintomas sistêmicos associados.
Ceratoconjuntivite vernal e ceratoconjuntivite atópica
O manejo é semelhante para ambas, embora a ceratoconjuntivite atópica geralmente exija tratamento mais prolongado. As medidas iniciais incluem cuidados gerais, uso de lágrimas artificiais, compressas frias e controle ambiental.
O tratamento farmacológico inicial consiste em colírios combinados de anti-histamínicos e estabilizadores de mastócitos. Em casos refratários, corticosteroides tópicos são indicados. Quando há dificuldade em reduzir o uso de esteroides ou resposta inadequada, imunomoduladores e inibidores de calcineurina, como ciclosporina e tacrolimo, podem ser utilizados como terapias poupadoras de esteroides.
Tratamento geral e medicamentoso
Estabilizadores de mastócitos, como cromoglicato de sódio, nedocromil e lodoxamida, são essenciais para o controle a longo prazo, especialmente em VKC e AKC. Anti-histamínicos tópicos, isolados ou associados a estabilizadores de mastócitos, proporcionam alívio rápido dos sintomas. A combinação de ambos, como olopatadina e cetotifeno, mostra alta eficácia.
Anti-inflamatórios não esteroides tópicos reduzem a inflamação e melhoram o conforto ocular. Corticosteroides tópicos são reservados para exacerbações graves, inflamação intensa e ceratopatia, devendo ser utilizados por curto período com monitorização rigorosa da pressão intraocular. Antibióticos tópicos podem ser associados em casos de ceratopatia grave para prevenir infecção secundária. Agentes mucolíticos, como a acetilcisteína, auxiliam na remoção de muco espesso e placas iniciais.
Tratamento sistêmico
Anti-histamínicos orais podem ser utilizados para reduzir o prurido e o ato de coçar os olhos, sendo a loratadina preferida por causar menos sedação. Antibióticos sistêmicos podem ser indicados em casos de blefarite associada. Em situações graves e refratárias, imunossupressores sistêmicos e terapias biológicas podem ser considerados sob acompanhamento especializado.
Medidas cirúrgicas
Procedimentos cirúrgicos podem ser necessários em complicações como úlceras em escudo, perfurações corneanas e defeitos epiteliais persistentes, incluindo ceratectomia superficial, uso de lente de contato terapêutica, enxerto de membrana amniótica e ceratoplastia lamelar.
Conjuntivite papilar gigante
O tratamento inicia-se com a remoção do agente mecânico, geralmente a lente de contato, com suspensão temporária do uso e substituição das lentes. Medidas gerais e tratamento farmacológico com anti-histamínicos tópicos ou associações com estabilizadores de mastócitos são recomendados. Em casos graves, corticosteroides tópicos podem ser utilizados sob supervisão. A higiene adequada das lentes e o uso de lentes descartáveis ajudam na prevenção e no controle da doença.
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Referências
Baab S, Le PH, Gurnani B, et al. Allergic Conjunctivitis. [Updated 2024 Jan 26]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448118/
Rathi VM, Murthy SI. Allergic conjunctivitis. Community Eye Health. 2017;30(99):S7-S10. PMID: 29849438; PMCID: PMC5968423.
