E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é o Divertículo de Meckel, a anomalia congênita mais comum do trato gastrointestinal, resultante da persistência incompleta do ducto vitelínico.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.
Vamos nessa!
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Definição de Divertículo de Meckel
O divertículo de Meckel é uma anomalia congênita do intestino delgado causada pela obliteração incompleta do ducto vitelínico (onfalomesentérico) durante o desenvolvimento embrionário. Essa falha resulta na formação de um divertículo verdadeiro, considerado a anomalia congênita mais comum do trato gastrointestinal.
Anatomicamente, o divertículo costuma localizar-se a cerca de 60 centímetros da válvula ileocecal, medindo geralmente até 5 centímetros de comprimento. É frequentemente descrito pela “regra dos 2”, segundo a qual ocorre em 2% da população, apenas 2% se tornam sintomáticos, manifesta-se principalmente antes dos 2 anos de idade, é duas vezes mais comum em meninos e pode conter dois tipos de mucosa, incluindo mucosa gástrica ectópica.
A maioria dos pacientes permanece assintomática, mas a presença de mucosa gástrica ectópica pode levar à produção de ácido, predispondo a sangramento gastrointestinal indolor e, em alguns casos, dor abdominal ou complicações como inflamação e obstrução intestinal.
Etiologia do Divertículo de Meckel
A etiologia do divertículo de Meckel está ligada à obliteração incompleta do ducto onfalomesentérico, estrutura que conecta o saco vitelino ao intestino primitivo no embrião e que normalmente fornece nutrientes até a formação completa da placenta.
Por volta da sétima semana de gestação, esse ducto deveria separar-se totalmente do intestino e regredir. Quando essa involução não ocorre de forma adequada, podem surgir várias anomalias, como cisto onfalomesentérico, fístula drenando pelo umbigo ou uma banda fibrosa ligando o divertículo ao umbigo, capaz de causar obstrução intestinal.
Quando o ducto mantém apenas sua extremidade intestinal sem conexões adicionais, forma-se o divertículo de Meckel. Ele é considerado um divertículo verdadeiro, pois contém todas as camadas da parede intestinal. Sua apresentação clássica segue a regra dos 2.
Ocorre em cerca de 2 por cento dos indivíduos, tem aproximadamente 2 polegadas de comprimento, localiza-se a cerca de 2 pés da válvula ileocecal, é duas vezes mais comum em homens e pode apresentar dois tipos de tecido ectópico, geralmente gástrico ou pancreático. Aproximadamente 15 por cento dos pacientes têm tecido ectópico dentro do divertículo, o que pode influenciar seu comportamento clínico.
Fisiopatologia do Divertículo de Meckel
A fisiopatologia do divertículo de Meckel está diretamente relacionada às características estruturais do divertículo e, sobretudo, à presença de tecido ectópico. Embora muitos portadores permaneçam assintomáticos, certos fatores aumentam o risco de manifestações clínicas, como idade inferior a 50 anos, sexo masculino, divertículos maiores que 2 cm, base ampla, presença de tecido ectópico e bandas fibrosas aderidas ao divertículo.
O principal mecanismo fisiopatológico envolve a secreção ácida pela mucosa gástrica ectópica presente no divertículo. Diferentemente do que ocorre no duodeno, onde o bicarbonato pancreático neutraliza o ácido produzido pela mucosa gástrica normal, no divertículo essa neutralização não ocorre.
O ácido secretado permanece em contato com a mucosa adjacente, provocando ulceração, que leva ao sangramento retal indolor, manifestação clínica típica. O tecido ectópico pode ser gástrico, pancreático, jejunal ou uma combinação desses, e aproximadamente 15% dos divertículos apresentam esse tipo de tecido.
Outras complicações decorrem de alterações mecânicas. A presença de bandas fibrosas ligadas ao divertículo ou sua própria conformação podem causar obstrução intestinal, seja por compressão extrínseca, por servirem como ponto de ancoragem para intussuscepção, ou por encarceramento do próprio divertículo.
Além disso, processos inflamatórios locais podem levar à diverticulite de Meckel, que pode evoluir com perfuração. Essa combinação de secreção ácida não neutralizada, tecido ectópico e alterações estruturais explica a variedade de manifestações clínicas associadas ao divertículo de Meckel.
Manifestações clínicas do Divertículo de Meckel
As manifestações clínicas do divertículo de Meckel variam, sendo que a maior parte dos pacientes permanece assintomática. Nesses casos, o divertículo é geralmente identificado de forma incidental em exames de imagem realizados por outros motivos.
Quando há sintomas, eles costumam surgir na infância, principalmente nos primeiros 10 anos de vida, com média de apresentação por volta de 2,5 anos. A forma clássica de manifestação é o sangramento retal indolor, descrito como fezes em “geleia de groselha” ou de coloração semelhante a tijolo.
Em crianças, esse aspecto é típico, enquanto em adultos o quadro tende a aparecer como melena. Na maioria das vezes, o sangramento se resolve espontaneamente devido à vasoconstrição esplâncnica induzida pela hipovolemia.
Além do sangramento, pacientes podem apresentar outros sintomas gastrointestinais. O divertículo deve ser considerado em crianças com intussuscepção recorrente ou atípica, em indivíduos com quadro semelhante à apendicite mesmo após apendicectomia, e em adultos com sangramento gastrointestinal sem causa definida.
Embora seja tradicionalmente associado a sangramento indolor, alguns pacientes podem apresentar dor abdominal, sobretudo quando há complicações como inflamação ou obstrução.
Complicações do Divertículo de Meckel
- Sangramento retal e anemia: complicação mais comum em crianças, causada pela ulceração da mucosa adjacente ao tecido ectópico.
- Obstrução intestinal: complicação mais frequente em adultos, podendo ocorrer por banda onfalomesentérica, hérnia interna, vólvulo sobre remanescentes do ducto vitelínico ou intussuscepção.
- Diverticulite de Meckel: inflamação do divertículo que pode evoluir para perfuração e peritonite.
- Intussuscepção: ocorre quando o divertículo funciona como ponto líder, levando ao bloqueio intestinal.
- Perfuração: geralmente decorrente de diverticulite, resultando em peritonite.
Diagnóstico do Divertículo de Meckel
O divertículo de Meckel deve ser considerado em crianças menores de 2 anos com sangramento retal indolor, responsável por cerca de metade dos casos de sangramento gastrointestinal baixo nessa faixa etária. A história clínica é essencial para levantar a suspeita diagnóstica.
Exames de imagem de baixo rendimento
Radiografias simples de abdome têm baixa sensibilidade, e exames contrastados com bário raramente conseguem preencher ou visualizar o divertículo, sendo pouco úteis como métodos iniciais.
Cintilografia com tecnécio-99m (Meckel scan)
É o exame mais sensível para o diagnóstico. O tecnécio-99m é captado pela mucosa gástrica ectópica, permitindo identificar o divertículo. A sensibilidade aumenta com uso de cimetidina, ranitidina ou glucagon.
Métodos alternativos para sangramento ativo
Em casos de sangramento em curso, um RBC scan com hemácias marcadas pode localizar a fonte. A angiografia mesentérica pode ser útil quando o sangramento é maior que 0,5 mL por minuto, mostrando extravasamento de contraste ou uma artéria mesentérica anômala que irriga o divertículo. É indicada apenas quando a cintilografia e exames contrastados são negativos.
Tomografia computadorizada
A TC de abdome e pelve pode revelar sinais indiretos, como inflamação ou obstrução, embora não seja o método primário para identificar o divertículo.
Métodos endoscópicos
A enteroscopia por duplo balão e a cápsula endoscópica podem identificar o divertículo, especialmente em casos de sangramento de origem obscura.
Avaliação cirúrgica
Se os exames forem inconclusivos ou o paciente estiver hemodinamicamente instável, a laparoscopia ou laparotomia se tornam necessárias para confirmar o diagnóstico e determinar se o divertículo é a fonte do sangramento.
Tratamento do Divertículo de Meckel
O tratamento do divertículo de Meckel depende principalmente da presença ou ausência de sintomas. Nos casos em que ocorre sangramento significativo, a primeira medida é a ressuscitação volêmica, podendo incluir transfusão sanguínea quando há perda importante de sangue.
Para pacientes sintomáticos, o tratamento indicado é a ressecção cirúrgica do divertículo, que pode ser realizada tanto por via laparoscópica quanto por aberta. A remoção deve incluir o divertículo e o íleo adjacente, especialmente quando há ulceração, inflamação ou tecido ectópico. A abordagem laparoscópica tem se tornado cada vez mais frequente por ser menos invasiva e oferecer recuperação mais rápida.
Em relação ao divertículo assintomático, o manejo é considerado controverso, havendo debate entre a simples observação e a ressecção profilática. Entretanto, quando um divertículo de Meckel é identificado incidentalmente durante uma cirurgia abdominal realizada por outro motivo, muitos cirurgiões recomendam sua remoção profilática, visando prevenir complicações futuras.
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Referências
An J, Zabbo CP. Meckel Diverticulum. [Updated 2023 Jan 30]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www-ncbi-nlm-nih-gov.translate.goog/books/NBK499960/?_x_tr_sl=en&_x_tr_tl=pt&_x_tr_hl=pt&_x_tr_pto=tc
