E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é o Eritema Nodoso, uma condição inflamatória caracterizada pelo aparecimento de nódulos dolorosos, avermelhados e subcutâneos, geralmente localizados na face anterior das pernas.
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Vamos nessa!
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Definição de Eritema Nodoso
O eritema nodoso (EN) é uma panniculite nodular septal aguda caracterizada pelo aparecimento súbito de nódulos ou placas firmes, dolorosas e avermelhadas, localizadas principalmente nas superfícies extensoras das pernas, especialmente na região das tíbias.
Trata-se de uma reação de hipersensibilidade tardia desencadeada por diferentes estímulos antigênicos, como infecções, uso de medicamentos, gravidez, neoplasias ou doenças inflamatórias sistêmicas, embora em muitos casos a causa permaneça idiopática.
Do ponto de vista histológico, o eritema nodoso manifesta-se por inflamação aguda dos septos interlobulares do tecido adiposo subcutâneo, sem presença de vasculite ou necrose.
A condição geralmente tem curso autolimitado e tende a se resolver espontaneamente em algumas semanas, podendo necessitar de tratamento sintomático para aliviar a dor e acelerar a recuperação.
Etiologia do Eritema Nodoso
O eritema nodoso possui etiologia multifatorial e pode surgir em resposta a diversas condições infecciosas e não infecciosas, embora em parte dos casos a causa permaneça desconhecida. Aproximadamente 30% a 50% dos episódios são considerados idiopáticos, ou seja, sem identificação de um fator desencadeante evidente.
Entre as causas infecciosas, destacam-se principalmente as infecções bacterianas, sendo a faringite estreptocócica a mais comum, responsável por até metade dos casos relacionados a infecção. Outras bactérias associadas incluem Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium leprae, Yersinia spp., Salmonella spp., Campylobacter spp., Mycoplasma pneumoniae, além de agentes de doenças como tularemia, bartonelose, leptospirose, brucelose e clamídia.
Nas causas virais, destacam-se a mononucleose infecciosa, hepatites B e C, HIV, vírus herpes simples e Epstein-Barr. As infecções fúngicas também podem estar envolvidas, como coccidioidomicose, histoplasmose e blastomicose, assim como algumas infecções parasitárias, incluindo amebíase e giardíase.
Das causas não infecciosas, o eritema nodoso pode estar relacionado ao uso de medicamentos, como penicilinas, sulfonamidas, anticoncepcionais orais, brometos, iodetos e inibidores do fator de necrose tumoral alfa (TNF-α). Também pode ocorrer em associação a neoplasias, como leucemias, linfomas e tumores ocultos.
Doenças inflamatórias intestinais, como a doença de Crohn e a retocolite ulcerativa, estão frequentemente implicadas. Além disso, condições sistêmicas como sarcoidose (particularmente na síndrome de Löfgren, caracterizada por eritema nodoso, artrite aguda e linfadenopatia hilar), doença de Behçet, doença de Whipple e gravidez também podem desencadear o quadro. Em gestantes, o eritema nodoso tende a surgir principalmente no segundo trimestre, podendo recorrer em gestações futuras.
Fisiopatologia do Eritema Nodoso
O eritema nodoso resulta de uma reação cutânea inespecífica desencadeada por diversos antígenos, cuja resposta é mediada imunologicamente. Evidências diretas e indiretas indicam que o processo está relacionado a uma reação de hipersensibilidade tardia do tipo IV, na qual o sistema imunológico responde de forma exacerbada à presença de agentes infecciosos, medicamentos ou outros estímulos antigênicos.
Acredita-se que a fisiopatologia envolva a formação e deposição de complexos imunes nas vênulas do tecido adiposo subcutâneo, levando à ativação local do sistema imune e à liberação de radicais livres de oxigênio e citocinas inflamatórias, como o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α). Esses mediadores promovem inflamação dos septos interlobulares do tecido adiposo, caracterizando a panniculite septal sem vasculite, típica do eritema nodoso.
Além disso, pode ocorrer formação de granulomas, refletindo uma resposta inflamatória crônica localizada. Embora esse modelo seja amplamente aceito, ainda há divergências na literatura quanto aos mecanismos exatos envolvidos na gênese da doença.
Manifestações Clínicas do Eritema Nodoso
O eritema nodoso apresenta-se classicamente como nódulos eritematosos, dolorosos, não ulcerados e imóveis, localizados de forma simétrica nas regiões anteriores das pernas, principalmente sobre as tíbias.
Características das lesões
Os nódulos são ligeiramente elevados, com 2 a 5 cm de diâmetro, e podem, ocasionalmente, confluir formando placas. Embora as pernas sejam o local mais acometido, as lesões também podem surgir em tornozelos, coxas, braços, nádegas, panturrilhas ou face.
Sintomas associados
O aparecimento das lesões costuma ser precedido por um período prodrômico de fadiga, febre, mal-estar, artralgias e sintomas de infecção de vias respiratórias superiores, geralmente ocorrendo uma a três semanas antes do surgimento dos nódulos. Durante o quadro agudo, podem ocorrer inchaço, dor e vermelhidão articular, principalmente nos membros inferiores.
Evolução e resolução
Os nódulos evoluem ao longo de alguns dias e tendem a regredir espontaneamente em até oito semanas, sem deixar cicatrizes. Durante a resolução, é comum a presença de equimose secundária (chamada eritema contusiforme) e, em alguns casos, hiperpigmentação residual, que pode persistir por semanas ou meses.
Forma crônica
Uma variante rara, o eritema nodoso crônico, apresenta recorrências intermitentes ao longo de vários anos, sem causa identificável. Nessa forma, podem surgir nódulos únicos ou múltiplos nas pernas, com processo inflamatório menos intenso do que no eritema nodoso clássico. Essa forma deve ser diferenciada das recidivas associadas a doenças crônicas subjacentes.
Diagnóstico do Eritema Nodoso
Uma anamnese detalhada é fundamental para identificar possíveis causas subjacentes. Devem ser investigados sintomas e fatores associados, como contato com tuberculose, febre, diarreia com sangue, dor abdominal, sinais respiratórios e disfagia. O exame físico completo deve ser realizado em busca de manifestações sistêmicas que possam indicar a etiologia do quadro.
Exames complementares
Na maioria dos casos típicos, não há necessidade de exames adicionais para confirmar o diagnóstico, já que a aparência clínica costuma ser suficiente. No entanto, os exames complementares são úteis para a investigação etiológica, direcionados conforme a suspeita clínica:
- Hemograma, sinais vitais e proteína C-reativa (PCR): indicados em contextos infecciosos.
- Teste tuberculínico (Mantoux), radiografia de tórax e teste de liberação de interferon-gama: recomendados quando há suspeita de tuberculose ou síndrome de Löfgren.
- Cultura e teste rápido de orofaringe, sorologia para antiestreptolisina O (ASO) e estreptodornase: úteis em casos de suspeita de infecção estreptocócica.
- Sorologias virais seriadas: indicadas quando há suspeita de infecções virais.
- Exame de fezes e coprocultura: realizados diante de diarreia ou sintomas gastrointestinais.
- Biópsia cutânea: reservada para casos atípicos ou quando há dúvida diagnóstica, auxiliando na confirmação histológica da panniculite septal sem vasculite.
Tratamento do Eritema Nodoso
O tratamento é indicado quando há dor intensa, dificuldade para deambular, comprometimento extenso da pele ou formas crônicas e recorrentes.
Medidas gerais
As medidas não farmacológicas ajudam a aliviar o desconforto e favorecer a recuperação:
- Repouso e elevação dos membros inferiores para reduzir o edema e a dor;
- Compressão leve, com meias elásticas de baixa pressão (8 a 20 mmHg) ou bandagens, se toleradas.
Além disso, é fundamental identificar e tratar a causa subjacente. Quando associada a alguma doença de base, esta deve ser controlada. Caso o eritema nodoso tenha sido desencadeado por um fármaco, sua suspensão costuma levar à melhora gradual.
Terapia de primeira linha
1. Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
São o tratamento inicial mais utilizado para aliviar a dor e reduzir a inflamação. Apesar da ausência de estudos controlados, seu uso é amplamente respaldado pela prática clínica.
- Ibuprofeno: 400–800 mg a cada 4–6 horas (máx. 3200 mg/dia);
- Naproxeno: 250–500 mg duas vezes ao dia (máx. 1250 mg/dia);
- Indometacina: 25–50 mg a cada 8–12 horas (máx. 200 mg/dia).
Os efeitos adversos mais comuns incluem intolerância gastrointestinal e erupções cutâneas. O uso deve ser cauteloso em pacientes com doença inflamatória intestinal, pois os AINEs podem exacerbar o quadro intestinal.
2. Iodeto de potássio
É uma alternativa eficaz para melhora rápida da dor e regressão das lesões, embora de difícil acesso em alguns locais. Acredita-se que o medicamento concentre-se nos granulomas, inibindo a quimiotaxia de neutrófilos e a formação de radicais livres.
- Dose usual: 300 mg (aproximadamente seis gotas de SSKI) três vezes ao dia.
- Deve-se evitar seu uso em pacientes com tuberculose, pois pode agravar a eliminação de bacilos no escarro.
- Os efeitos adversos incluem náusea, diarreia, dor abdominal e gosto metálico, geralmente leves.
Terapia de segunda linha
Indicada para casos graves, persistentes ou refratários às medidas iniciais.
1. Corticoides sistêmicos
O uso de prednisona 20 mg/dia por 7 a 10 dias pode proporcionar alívio rápido da dor e melhora das lesões.
Antes de iniciar, é imprescindível excluir causas infecciosas, especialmente tuberculose. Pacientes com doença inflamatória intestinal podem se beneficiar duplamente, já que os corticoides atuam também na inflamação intestinal.
2. Injeções intralesionais de corticoide
Podem ser aplicadas em nódulos isolados, utilizando triancinolona acetonida (10–20 mg/mL). Promovem melhora em cerca de uma semana, mas podem causar atrofia local e hipopigmentação.
Doença crônica, recorrente ou refratária
Nos casos de difícil controle ou recorrência frequente, o uso prolongado de corticoides não é recomendado devido aos efeitos colaterais. Outras opções terapêuticas incluem:
- Dapsona: 50–100 mg/dia, com melhora em 3 a 4 semanas. Requer avaliação da deficiência de G6PD e monitoramento hematológico.
- Colchicina: 0,5–0,6 mg duas a três vezes ao dia, útil principalmente em casos associados à doença de Behçet. Pode causar náusea, diarreia e dor abdominal.
- Hidroxicloroquina: até 200 mg duas vezes ao dia, especialmente indicada para formas crônicas ou associadas a doença inflamatória intestinal. Exige acompanhamento oftalmológico devido ao risco de retinopatia.
Em casos excepcionais, inibidores do TNF-alfa (como etanercepte, adalimumabe e infliximabe) podem ser utilizados em pacientes com EN grave e refratário, após exclusão de infecção ativa. Outras opções descritas incluem ciclosporina, talidomida e metotrexato, principalmente quando associados a doenças autoimunes.
Tratamento durante a gestação
O manejo deve ser não farmacológico sempre que possível, com repouso, elevação das pernas e compressão leve. Medicamentos como iodeto de potássio são contraindicados na gravidez. Quando o uso de fármacos for inevitável, a decisão deve ser tomada em conjunto com o obstetra, considerando os riscos e benefícios individuais.
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Referências
Daniela Kroshinsky, MD, MPH. Erythema nodosum. UpToDate, 2023. Disponível em: UpToDate
Hafsi W, Badri T. Erythema Nodosum. [Updated 2022 Nov 28]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470369/
