E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a Estenose hipertrófica do piloro, uma condição caracterizada pela hipertrofia e hiperplasia da musculatura pilórica, levando à obstrução da saída gástrica e causando vômitos progressivos em lactentes, especialmente nas primeiras semanas de vida.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.
Vamos nessa!
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Definição de Estenose hipertrófica de piloro
Estenose Hipertrófica do Piloro (EHP), também denominada estenose hipertrófica infantil do piloro (EHIP), é uma afecção do trato gastrointestinal que ocorre principalmente em lactentes jovens, caracterizada pela hipertrofia e hiperplasia da musculatura do piloro, levando à obstrução progressiva da saída gástrica.
Como consequência, o esvaziamento do estômago torna-se dificultado, resultando em vômitos não biliosos em jato (projéteis), geralmente entre a 3ª e a 6ª semana de vida, podendo evoluir com desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos e perda de peso. O diagnóstico é predominantemente realizado por exames de imagem, especialmente a ultrassonografia, e o tratamento é cirúrgico por meio da piloromiotomia.
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Etiologia da Estenose hipertrófica de piloro
A etiologia da estenose hipertrófica do piloro (EHP) permanece desconhecida, sendo considerada uma condição de origem multifatorial, resultante da interação entre fatores genéticos e ambientais. Diversos fatores perinatais e pós-natais têm sido associados ao aumento do risco de desenvolvimento da doença.
Entre os fatores de risco identificados, destaca-se a exposição pós-natal a antibióticos macrolídeos, especialmente eritromicina e azitromicina, principalmente quando administrados nas primeiras duas semanas de vida. Estudos demonstram que essa exposição está associada a um aumento significativo do risco de EHP, sendo o risco mais elevado com a eritromicina.
Outros fatores associados incluem:
- Aleitamento artificial (alimentação por mamadeira);
- Prematuridade;
- Parto cesáreo;
- Ser o primeiro filho, condição observada em aproximadamente 30% a 40% dos casos;
- Tabagismo materno durante a gestação, especialmente quando intenso, podendo aumentar o risco de EHP em cerca de 1,5 a 2 vezes;
- História familiar positiva, sugerindo importante contribuição genética para o desenvolvimento da doença.
Manifestações clínicas da Estenose hipertrófica de piloro
A estenose hipertrófica do piloro (EHP) manifesta-se tipicamente entre a 2ª e a 6ª semana de vida, sendo rara após os três meses de idade. O quadro clínico decorre da obstrução progressiva da saída gástrica causada pela hipertrofia da musculatura pilórica.
O principal sintoma é o surgimento de vômitos pós-prandiais não biliosos, inicialmente discretos, mas que se tornam progressivamente mais intensos e caracteristicamente em jato (projéteis). À medida que a doença evolui, podem ocorrer:
- Perda ponderal ou dificuldade de ganho de peso;
- Desidratação;
- Irritabilidade e fome persistente, levando ao clássico quadro do lactente que deseja ser alimentado logo após vomitar (hungry vomiter);
- Peristaltismo gástrico visível através da parede abdominal em alguns casos;
- Massa pilórica palpável (“oliva pilórica”) no quadrante superior direito ou epigástrio, embora esse achado seja menos frequente atualmente devido ao diagnóstico mais precoce por ultrassonografia.
Distúrbios hidroeletrolíticos
Nos casos mais prolongados, a perda contínua de ácido clorídrico pelo vômito pode levar a:
- Alcalose metabólica hipoclorêmica;
- Hipocloremia;
- Hipocalemia, especialmente quando os sintomas persistem por mais de três semanas.
A gravidade dessas alterações geralmente está relacionada à duração do quadro antes do diagnóstico.
Apresentações atípicas
Prematuros
Em recém-nascidos prematuros, a apresentação costuma ser mais sutil, podendo incluir:
- Vômitos menos intensos e nem sempre em jato;
- Ausência de fome excessiva;
- Menor evidência de peristaltismo gástrico;
- Letargia;
- Perda de peso.
Nesses pacientes, os sintomas podem ser inicialmente confundidos com sepse neonatal.
Outros lactentes
A EHP também deve ser considerada em lactentes jovens com:
- Vômitos não biliosos recorrentes;
- Alcalose metabólica hipoclorêmica inexplicada;
- Melhora clínica rápida após hidratação intravenosa.
Embora rara, a presença de vômitos biliosos pode ocorrer em menos de 2% dos casos.
Associações clínicas
Algumas condições podem estar associadas à EHP:
Hiperbilirrubinemia
A associação mais frequente é a hiperbilirrubinemia, presente em cerca de 14% dos casos, constituindo a chamada síndrome íctero-pilórica. Geralmente ocorre às custas de bilirrubina indireta e tende a desaparecer após a correção cirúrgica da obstrução.
Outras associações descritas
- Atresia de esôfago;
- Má rotação intestinal;
- Freio lingual mandibular hipoplásico;
- Hérnia hiatal;
- Hérnia diafragmática congênita;
- Cardiopatias congênitas;
- Fissura labiopalatina;
- Malformações do trato urinário;
- Hipotireoidismo congênito;
- Síndrome nefrótica congênita;
- Acidemia propiônica.
Manifestações clínicas da Estenose hipertrófica de piloro
O diagnóstico da estenose hipertrófica do piloro (EHP) é baseado na associação entre quadro clínico sugestivo, exame físico, exames laboratoriais e métodos de imagem, sendo a ultrassonografia abdominal o exame de escolha para confirmação diagnóstica.
Suspeita clínica
A EHP deve ser suspeitada em lactentes, geralmente entre a 2ª e a 6ª semana de vida, que apresentam:
- Vômitos não biliosos, progressivamente mais intensos e frequentemente em jato;
- Episódios de vômitos logo após as mamadas;
- Fome persistente após os episódios de vômito (hungry vomiter);
- Perda de peso ou dificuldade de ganho ponderal;
- Sinais de desidratação, como diminuição da diurese.
A história de exposição a macrolídeos (eritromicina ou azitromicina) e antecedentes familiares positivos reforçam a suspeita diagnóstica.
Exame físico
O exame abdominal pode revelar dois achados clássicos:
Ondas peristálticas visíveis
Podem ser observadas no abdome superior, deslocando-se da esquerda para a direita, refletindo o esforço do estômago para vencer a obstrução pilórica.
Oliva pilórica
Corresponde ao piloro hipertrofiado palpável como uma pequena massa firme, ovalada e móvel no quadrante superior direito ou epigástrio. Quando identificada, é considerada praticamente patognomônica da doença. Entretanto, sua detecção tornou-se menos frequente devido ao diagnóstico cada vez mais precoce por ultrassonografia.
Exames laboratoriais
Os exames laboratoriais auxiliam na avaliação da gravidade do quadro e das repercussões dos vômitos prolongados. O achado laboratorial clássico é a alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica.
Essa alteração resulta da perda contínua de ácido clorídrico gástrico pelos vômitos. Em casos mais avançados podem ocorrer:
- Hipocloremia;
- Hipocalemia;
- Alterações do sódio (hiponatremia ou hipernatremia);
- Aumento de ureia por desidratação.
Nos estágios iniciais da doença, os exames laboratoriais podem ser normais.
Exames de imagem
A ultrassonografia é o método diagnóstico de primeira escolha, apresentando sensibilidade e especificidade próximas de 100% quando realizada por examinadores experientes. Além disso, é um exame rápido, não invasivo e livre de radiação ionizante.
Os principais critérios diagnósticos são:
- Espessura da musculatura pilórica ≥ 3 mm;
- Comprimento do canal pilórico ≥ 15–18 mm.
Outros achados ultrassonográficos incluem:
- Sinal do alvo (target sign), visualizado em corte transversal;
- Ausência ou redução importante da passagem de conteúdo gástrico pelo piloro;
- Retardo do esvaziamento gástrico.
Caso a ultrassonografia seja inconclusiva e a suspeita clínica permaneça elevada, o exame pode ser repetido após alguns dias, uma vez que a hipertrofia muscular pode evoluir rapidamente.
A série contrastada do trato gastrointestinal superior atualmente é reservada para situações em que a ultrassonografia é inconclusiva ou quando há suspeita de outras causas de obstrução intestinal, especialmente diante de vômitos biliosos.
Os achados clássicos incluem:
- Sinal do fio (string sign) – estreitamento do canal pilórico;
- Sinal da dupla trilha (double-track sign);
- Sinal do bico (beak sign);
- Retardo acentuado do esvaziamento gástrico;
- Alongamento do canal pilórico.
A radiografia simples de abdome possui baixa sensibilidade e especificidade para EHP, sendo utilizada principalmente para excluir outras causas de obstrução intestinal.
Os achados podem incluir:
- Distensão gástrica;
- Escassez de gás intestinal distal;
- Sinal da lagarta (caterpillar sign), que representa ondas peristálticas gástricas intensificadas.
A endoscopia digestiva alta é raramente necessária, sendo reservada para casos atípicos ou quando outros métodos diagnósticos não são conclusivos. Pode demonstrar espessamento da mucosa antral e pilórica.
Tratamento da Estenose hipertrófica de piloro
O tratamento definitivo da estenose hipertrófica do piloro (EHP) é a piloromiotomia, procedimento cirúrgico que corrige a obstrução causada pela hipertrofia da musculatura pilórica. Contudo, antes da cirurgia, é fundamental corrigir a desidratação e os distúrbios hidroeletrolíticos decorrentes dos vômitos persistentes.
Manejo pré-operatório
A cirurgia deve ser adiada até que o paciente esteja adequadamente estabilizado.
- Lactentes com pouca ou nenhuma desidratação recebem fluidoterapia intravenosa de manutenção.
- Casos com desidratação moderada ou grave necessitam de reposição volêmica com soluções isotônicas (soro fisiológico 0,9%), seguida de manutenção e correção dos eletrólitos.
Antes da cirurgia, recomenda-se atingir:
- pH ≤ 7,45;
- Bicarbonato < 26 mEq/L;
- Sódio ≥ 132 mEq/L;
- Potássio ≥ 3,5 mEq/L;
- Cloro ≥ 100 mEq/L.
A correção da alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica é essencial para reduzir o risco de apneia e outras complicações anestésicas no pós-operatório.
Piloromiotomia
A piloromiotomia de Ramstedt é o tratamento padrão. O procedimento consiste em uma incisão longitudinal da musculatura pilórica hipertrofiada até a submucosa, eliminando a obstrução e restabelecendo o esvaziamento gástrico.
Sempre que houver disponibilidade e experiência da equipe, a piloromiotomia laparoscópica é preferida, pois está associada a:
- Menor incidência de vômitos pós-operatórios;
- Menor necessidade de analgesia;
- Recuperação mais rápida;
- Menor tempo de internação.
Cuidados pós-operatórios
A alimentação pode ser reiniciada precocemente, geralmente poucas horas após a cirurgia, conforme tolerância do lactente.
Regurgitações leves são frequentes no pós-operatório imediato e não indicam falha do tratamento. A maioria dos pacientes recebe alta no primeiro dia após a cirurgia.
Recomenda-se monitorização por pelo menos 24 horas devido ao risco de apneia pós-anestésica, especialmente em crianças que apresentavam alcalose metabólica antes da correção cirúrgica.
Complicações
As complicações são raras e incluem:
- Perfuração da mucosa pilórica (<1%);
- Piloromiotomia incompleta (1–3% dos casos laparoscópicos);
- Infecção da ferida operatória;
- Complicações anestésicas.
Tratamentos alternativos
Métodos não cirúrgicos, como uso de atropina, alimentação nasoduodenal prolongada ou dilatação endoscópica, são reservados para situações excepcionais, pois apresentam menor eficácia e exigem tratamento prolongado.
Referências
Erin E Endom, MDScott R Dorfman, MDAnthony P Olivé, MD. Infantile hypertrophic pyloric stenosis. UpToDate, 2024. Disponível em: UpToDate
Garfield K, Sergent SR. Pyloric Stenosis. [Updated 2023 Jan 30]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK555931/
