E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a Estenose Uretral, uma condição caracterizada pelo estreitamento anormal da uretra, que pode causar dificuldade para urinar, jato urinário fraco e infecções recorrentes.
O Estratégia MED está aqui para facilitar seu aprendizado e aprofundar seu domínio sobre esse tema, contribuindo para uma atuação clínica mais precisa, segura e baseada em evidências.
Vamos nessa!
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Definição de Estenose de Ureta
A estenose uretral é definida como um estreitamento anormal da uretra, geralmente decorrente da formação de tecido cicatricial após lesões na mucosa uretral e nos tecidos adjacentes.
Essa condição leva à obstrução do fluxo urinário, manifestando-se por sintomas como jato urinário fraco, esforço para urinar, retenção urinária e infecções de repetição.
Embora possa afetar ambos os sexos, é significativamente mais comum em homens, especialmente na uretra anterior, com predomínio na porção bulbar. Entre as principais causas estão traumas, infecções, manipulações urológicas e cirurgias prévias.
A uretra masculina, por sua complexidade anatômica, é particularmente suscetível ao desenvolvimento de estenoses, que podem ocorrer em diferentes segmentos ao longo de seu trajeto. As estenoses anteriores representam mais de 90% dos casos, sendo a uretra bulbar a mais frequentemente acometida.
A Organização Mundial da Saúde, em conferência realizada em 2002, recomendou uma classificação anatômica detalhada da uretra em sete segmentos: meato uretral, fossa navicular, uretra peniana, uretra bulbar, membranosa, prostática e colo vesical.
Etiologias da Estenose Uretral
A estenose uretral pode ser classificada em quatro grupos principais: idiopática, iatrogênica, inflamatória e traumática. As causas idiopáticas e iatrogênicas são as mais frequentes, cada uma representando cerca de 33% dos casos. As causas traumáticas correspondem a 19% e as inflamatórias, a 15%.
A distribuição das etiologias varia conforme a região geográfica. Por exemplo, na Nigéria, infecções são a principal causa (66,5%), enquanto no Brasil representam apenas 15,2% dos casos.
Causas idiopáticas
Nos países ocidentais, as causas idiopáticas são predominantes (41%). Elas podem ocorrer por microtraumas repetitivos e não reconhecidos na região perineal, levando à formação gradual da estenose. São mais comuns na ausência de eventos identificáveis, o que torna o diagnóstico desafiador.
Causas iatrogênicas
As estenoses iatrogênicas são a segunda causa mais comum nos países desenvolvidos (35%) e resultam de procedimentos médicos. As principais incluem:
- Ressecção transuretral (41%): Lesão epitelial provocada por instrumentos cirúrgicos;
- Cateterismo prolongado (36%): Lesão por pressão ou fricção do cateter;
- Cistoscopia e cateterismo de Foley (12,7%): Traumas mecânicos da uretra;
- Reparo de hipospádia (6,3%): Risco aumentado após cirurgia em crianças;
- Prostatectomia radical (3,2%): Pode levar a estenose da uretra posterior ou colo vesical, especialmente com radioterapia associada.
Causas inflamatórias
As causas inflamatórias envolvem principalmente uretrites de origem infecciosa:
- Infecções sexualmente transmissíveis (como gonorreia e clamídia) são causas relevantes, especialmente em locais com menos acesso à saúde pública;
- ITUs recorrentes, particularmente por Escherichia coli;
- Líquen escleroso: Doença dermatológica que pode afetar o meato e a uretra anterior, causando estreitamento progressivo.
Essas estenoses tendem a ser mais longas e acometer a uretra anterior.
Causas traumáticas
Traumas são responsáveis por cerca de 19% das estenoses uretrais:
- Lesões de cavalgada: Causam compressão da uretra bulbar contra a sínfise púbica;
- Fraturas pélvicas: Comumente associadas a estenoses na uretra bulbar ou membranosa, sendo a principal causa de estenoses posteriores;
- Fratura peniana: Pode causar estenose peniana, embora seja rara.
As estenoses traumáticas geralmente são mais curtas, com menos de 4 cm.
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História e exame físico
A estenose uretral deve ser considerada em qualquer paciente do sexo masculino com disúria inexplicada, jato urinário enfraquecido, esvaziamento incompleto, infecções urinárias recorrentes ou aumento do volume residual pós-miccional.
A condição costuma evoluir de forma insidiosa, resultando em estreitamento progressivo do lúmen uretral e sintomas típicos de obstrução do trato urinário inferior.
As queixas mais comuns incluem jato urinário fraco, esforço miccional, esvaziamento incompleto, micção intermitente, gotejamento pós-miccional e hematúria. Retenção urinária aguda pode ser uma manifestação de apresentação.
Em cerca de 70% dos casos, os sintomas são exclusivamente obstrutivos. Em casos de evolução lenta, o paciente pode se manter assintomático por um longo período, com hipertrofia compensatória do músculo detrusor.
Um dado diferencial importante é que pacientes com estenose uretral tendem a apresentar ejaculação obstruída e resposta ausente aos alfabloqueadores, ao contrário do observado na hiperplasia prostática benigna.
A anamnese deve investigar possíveis etiologias, incluindo histórico de infecções urinárias, intervenções urológicas, trauma pélvico ou uretral e doenças inflamatórias.
O exame físico, embora muitas vezes inespecífico, deve incluir inspeção da genitália, palpação da uretra em busca de áreas endurecidas e avaliação de lesões sugestivas de líquen escleroso. A análise da próstata via toque retal é essencial para excluir outras causas de obstrução urinária.
Diagnóstico da Estenose Uretral
O diagnóstico da estenose uretral baseia-se inicialmente na combinação entre anamnese, exame físico e exames complementares. Sintomas urinários obstrutivos que não respondem ao uso de alfa-bloqueadores devem sempre levantar a suspeita de estenose uretral, especialmente em homens com jato urinário fraco, esvaziamento incompleto e infecções urinárias recorrentes.
Avaliação inicial
A avaliação clínica inclui a análise do jato urinário, volume residual pós-miccional e urofluxometria, exame não invasivo que mede a taxa de fluxo urinário. Um pico de fluxo abaixo de 12 mL/s, especialmente com curva em platô, sugere obstrução uretral. A medição do resíduo urinário, embora não diagnóstica, complementa a avaliação do esvaziamento vesical.
Exames diagnósticos
- Cistoscopia: permite visualização direta da estenose e pode ser feita com anestesia local, com potencial de diagnóstico e tratamento imediato. Limitações incluem a impossibilidade de atravessar estenoses muito estreitas.
- Uretrografia retrógrada e cistouretrografia miccional: fornecem imagens detalhadas da uretra, permitindo avaliar localização, extensão e número de estenoses. A combinação dos dois exames aumenta a acurácia diagnóstica.
- Ultrassonografia: auxilia na avaliação do trato urinário superior, do resíduo pós-miccional e, em alguns casos, na visualização da extensão da espongiofibrose.
- Ressonância magnética (RM): indicada em situações específicas, como suspeita de malignidade, fístulas ou anomalias complexas. Em mulheres, a RM pode ser combinada com TC e ultrassonografia para melhor avaliação da uretra e tecidos adjacentes.
Exames avançados
Técnicas como videourodinâmica são úteis em casos complexos ou em pacientes do sexo feminino, combinando dados funcionais e anatômicos. Em centros especializados, a ultrassonografia uretral e a elastografia também podem ser utilizadas para melhor caracterização das lesões.
A padronização dos métodos de imagem e interpretação, aliada ao avanço de tecnologias como inteligência artificial, tende a melhorar a precisão diagnóstica nos próximos anos.
Tratamento da Estenose Uretral
O tratamento da estenose uretral depende da localização, extensão da lesão, sintomas apresentados e histórico de intervenções prévias. A escolha terapêutica deve equilibrar eficácia, invasividade e qualidade de vida do paciente.
Abordagem Geral
Em pacientes assintomáticos ou com sintomas leves e sem alterações objetivas, o tratamento pode não ser necessário, sendo indicado apenas acompanhamento clínico. Já nos casos com sintomas significativos, retenção urinária, infecções de repetição ou prejuízo ao esvaziamento vesical, a intervenção torna-se essencial.
Dilatação uretral
Método tradicional que utiliza dilatadores progressivos para expandir o lúmen uretral. Apesar de simples e amplamente utilizado, apresenta alta taxa de recorrência (até 65% em 3 anos). Pode ser realizado com boogies, balões ou sons metálicos sobre fio-guia. A técnica com balão revestido de paclitaxel mostra resultados promissores, com menores taxas de reestenose.
Uretrotomia interna (UVD)
Indicada para estenoses curtas (<2 cm) na uretra bulbar e sem intervenções prévias. Realizada por incisão direta no local da estenose. Embora simples, tem alta taxa de recorrência, podendo chegar a 65% em 3 anos. Pode ser associada ao uso de toxina botulínica ou balão com paclitaxel para melhores resultados.
Autocateterismo intermitente
Utilizado como medida de manutenção após dilatação ou uretrotomia. Consiste na introdução periódica de cateter pelo próprio paciente, reduzindo recorrências. A frequência e duração variam, mas geralmente é recomendada por pelo menos 4 meses.
Uretroplastia
Procedimento cirúrgico definitivo, com as maiores taxas de sucesso (>85%). Pode ser:
- Anastomótica: excisão da estenose com reconexão dos segmentos uretrais (preferida para estenoses curtas na uretra bulbar);
- Com enxerto: usada para estenoses longas ou penianas, com utilização de mucosa oral ou retalhos cutâneos. A mucosa bucal é o enxerto preferido;
- Em dois estágios: aplicada em casos complexos, como estenoses por líquen escleroso ou falhas de reconstruções prévias.
Uretrostomia perineal
Opção paliativa indicada para pacientes com estenoses extensas, múltiplas falhas cirúrgicas ou contraindicação clínica para novas cirurgias. Preserva continência e proporciona alívio sintomático.
Tratamentos específicos
- Estenose feminina: inicialmente tratada com dilatação e autocateterismo, mas com alta taxa de recorrência. A uretroplastia com enxertos (bucais ou vaginais) é a alternativa mais eficaz;
- Situações de urgência: em retenção urinária aguda, podem ser usadas medidas temporárias como cistostomia suprapúbica, com posterior planejamento cirúrgico;
- Radioterapia prévia: representa desafio devido à fibrose e redução vascular. A reconstrução com enxertos pode ser realizada com bons resultados em centros especializados.
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Referências
Abdeen BM, Leslie SW, Badreldin AM. Estenoses Uretras. [Atualizado em 29 de outubro de 2024]. Em: StatPearls [Internet]. Ilha do Tesouro (FL): StatPearls Publishing; jan. de 2025. Disponível em: https://www-ncbi-nlm-nih-gov.translate.goog/books/NBK564297/?_x_tr_sl=en&_x_tr_tl=pt&_x_tr_hl=pt&_x_tr_pto=tc
Andrew Peterson, MD, MPH, FACS. Strictures of the adult male urethra. UpToDate, 2024. Disponível em: UpToDate
