E aí, doc! Pronto para mais um tema essencial? Hoje o foco é o granuloma, uma resposta inflamatória crônica que desempenha um papel fundamental em diversas patologias.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito importante na área da saúde, ajudando a aprofundar seus conhecimentos e fortalecer sua prática clínica.
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Definição de Granuloma
Um granuloma é uma forma específica de inflamação crônica caracterizada pela presença de macrófagos ativados que se assemelham a células epiteliais, frequentemente acompanhados de linfócitos T e, por vezes, necrose central.
Essa estrutura surge como uma tentativa do organismo de isolar agentes invasores difíceis de erradicar, como microrganismos persistentes ou materiais estranhos.
Existem dois principais tipos de granulomas: os granulomas imunológicos, que resultam de respostas mediadas por células T, e os granulomas de corpo estranho, formados em torno de materiais não imunogênicos.
Tipos de Granuloma
Existem dois tipos principais de granulomas, com diferentes mecanismos patogênicos:
- Granulomas imunes: são causados por agentes que induzem uma resposta imune persistente, mediada por células T. Esse tipo de granuloma surge quando o organismo não consegue eliminar o agente causador, como ocorre com microrganismos persistentes (ex: Mycobacterium tuberculosis) ou antígenos próprios. Nesse processo, os macrófagos ativam as células T, que produzem citocinas, como a IL-2, responsável por ativar mais células T, e o IFNγ, que estimula os macrófagos, perpetuando a resposta inflamatória. Esses granulomas são característicos de doenças como tuberculose e sarcoidose.
- Granulomas de corpo estranho: ocorrem em resposta a corpos estranhos inertes, que não induzem uma resposta imune mediada por células T. Eles geralmente se formam ao redor de materiais grandes, como talco ou suturas, que são grandes demais para serem fagocitados pelos macrófagos, mas não provocam uma resposta imunogênica significativa. As células epitelioides e gigantes se acumulam na superfície do corpo estranho, que pode ser identificado no centro do granuloma, especialmente sob luz polarizada.
Os granulomas são encontrados em condições patológicas específicas, sendo seu reconhecimento importante devido ao número limitado de doenças que os causam, algumas delas potencialmente graves.
A formação de granulomas ocorre frequentemente como resposta imune mediada por células T contra microrganismos persistentes, como Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum ou fungos. Nessas situações, as citocinas produzidas pelas células T são responsáveis pela ativação crônica dos macrófagos, promovendo a formação do granuloma.
Além das infecções, os granulomas também podem surgir em doenças inflamatórias imunomediadas, como a doença de Crohn, que é uma causa significativa de inflamação granulomatosa nos Estados Unidos, e a sarcoidose, uma doença de etiologia desconhecida.
A tuberculose é o exemplo mais clássico de doença granulomatosa de origem infecciosa, e sempre deve ser considerada como uma possível causa ao se identificar granulomas. Nessa doença, o granuloma recebe o nome de “tubérculo”.
Apesar de existirem diferenças morfológicas entre os granulomas de diferentes doenças, é necessário identificar o agente etiológico específico. Isso pode ser feito por meio de técnicas como coloração álcool-ácido resistente para identificar bacilos da tuberculose, métodos de cultura para tuberculose e doenças fúngicas, técnicas moleculares, como a reação em cadeia da polimerase (PCR), e estudos sorológicos, como os usados para identificar sífilis.
Composição do Granuloma
O granuloma é uma resposta inflamatória crônica que surge em tentativas do organismo de isolar e conter agentes patogênicos ou materiais que não podem ser eliminados facilmente. Sua composição envolve diferentes tipos celulares e pode variar de acordo com a causa subjacente e o estágio do processo inflamatório.
- Macrófagos ativados: constituem a célula predominante no granuloma. Esses macrófagos se modificam, adquirindo características de células epitelioides, com citoplasma granular e eosinofílico. A transformação em células epitelioides é um sinal de ativação crônica, evidenciando uma tentativa de conter o estímulo incitador. Esses macrófagos ativados, quando expostos continuamente a citocinas, como o interferon-gama (IFNγ), podem se fundir para formar células gigantes multinucleadas, que são características dos granulomas. Um exemplo comum são as células gigantes de Langhans, formadas pela fusão de múltiplos macrófagos com os núcleos dispostos na periferia, em formato de ferradura.
- Linfócitos: normalmente, existe uma camada de linfócitos, principalmente células T, ao redor da área central de macrófagos epitelioides e células gigantes. Estes linfócitos desempenham um papel importante na manutenção da resposta inflamatória, liberando citocinas, como a interleucina-2 (IL-2) e o IFNγ, que ativam e perpetuam a atividade dos macrófagos.
- Necrose central: em muitos granulomas infecciosos, como na tuberculose, ocorre necrose no centro da lesão, caracterizada por um material granular amorfo eosinofílico. Esse tipo de necrose é denominado necrose caseosa devido à sua aparência macroscópica semelhante ao queijo. A necrose caseosa é típica dos granulomas tuberculosos, sendo um aspecto importante no diagnóstico diferencial.
- Células gigantes multinucleadas: além das células de Langhans, também podem surgir células gigantes do tipo corpo estranho, com núcleos dispersos irregularmente no citoplasma. essas células geralmente aparecem em granulomas de corpo estranho, quando o estímulo incitador é um material inerte que não pode ser fagocitado, como suturas ou talco.
- Fibroblastos e tecido conjuntivo: em granulomas de longa duração, observa-se uma proliferação de fibroblastos e deposição de colágeno ao redor da lesão. Essa borda fibrosa é uma tentativa de cicatrização e delimitação da área inflamada. A fibrose pode progredir ao longo do tempo, dependendo da persistência do agente causador.
Formação do granuloma
A formação do granuloma ocorre em resposta a estímulos que o organismo não consegue eliminar, sejam eles patógenos persistentes ou materiais inertes. O processo começa com a ativação dos macrófagos, as principais células envolvidas na formação do granuloma, por citocinas liberadas por células T, principalmente o interferon-gama (IFNγ).
Esses macrófagos ativados transformam-se em células epitelioides, que se agrupam no centro do granuloma. Em algumas situações, esses macrófagos se fundem, formando células gigantes multinucleadas, como as células gigantes de Langhans, típicas de granulomas imunes, ou as células gigantes de corpo estranho.
O estímulo inicial para a formação do granuloma geralmente envolve agentes infecciosos, como Mycobacterium tuberculosis ou fungos, que são difíceis de eliminar. As células T, ao reconhecerem esses agentes, liberam citocinas que perpetuam a ativação dos macrófagos.
O IFNγ, em particular, é crucial para essa ativação, promovendo a transformação dos macrófagos em células epitelioides e a manutenção do processo inflamatório crônico. Essa ativação constante impede que o organismo resolva a inflamação de maneira eficaz, levando à formação da estrutura granulomatosa, que tenta isolar o agente causador.
A composição do granuloma pode variar conforme o tipo de estímulo e o estágio da inflamação. Em muitos casos, como na tuberculose, ocorre necrose central, conhecida como necrose caseosa, que se caracteriza pela morte celular no centro do granuloma, formando um material amorfo e eosinofílico.
Ao redor da área central, há uma camada de linfócitos, principalmente células T, que desempenham um papel essencial na regulação da resposta imune. Em granulomas mais antigos ou em condições crônicas, uma camada de fibroblastos e tecido conjuntivo pode se formar ao redor da lesão, sinalizando um processo de cicatrização e contenção.
A formação do granuloma é uma tentativa do corpo de conter agentes que não podem ser eliminados, mas sua presença em algumas doenças pode resultar em destruição tecidual significativa e disfunção orgânica.
Principais doenças granulomatosas
- Tuberculose: causada pela bactéria Mycobacterium tuberculosis, é a doença granulomatosa infecciosa mais conhecida. Os granulomas na tuberculose apresentam necrose central característica (necrose caseosa).
- Sarcoidose: doença de causa desconhecida, caracterizada pela presença de granulomas não caseosos em vários órgãos, como pulmões, linfonodos e pele.
- Doença de Crohn: tipo de doença inflamatória intestinal que pode apresentar granulomas no trato gastrointestinal, embora não sejam sempre observados.
- Sífilis: infecção causada pelo Treponema pallidum. Na fase terciária, a sífilis pode gerar granulomas conhecidos como “gomas”, que podem afetar vários tecidos.
- Histoplasmose: infecção fúngica causada pelo Histoplasma capsulatum, que pode formar granulomas nos pulmões e outros órgãos.
- Lepra: causada pelo Mycobacterium leprae, a lepra também pode provocar a formação de granulomas, especialmente na pele e nos nervos periféricos.
- Blastomicose e Coccidioidomicose: são outras infecções fúngicas que podem causar granulomas nos pulmões e disseminar para outros órgãos.
- Granulomatose com poliangiite (Wegener): doença autoimune que afeta vasos sanguíneos de pequeno e médio calibre, resultando na formação de granulomas, especialmente no trato respiratório.
- Pneumonite por hipersensibilidade: também conhecida como alveolite alérgica extrínseca, é uma condição inflamatória dos pulmões causada pela inalação de antígenos orgânicos, levando à formação de granulomas no tecido pulmonar.
- Berylliose: causada pela exposição ao berílio, um metal tóxico, essa doença ocupacional pode resultar em granulomas pulmonares, semelhante à sarcoidose.
- Toxoplasmose: infecção parasitária causada pelo Toxoplasma gondii, que pode formar granulomas em vários órgãos, especialmente no cérebro e nos músculos.
- Granuloma anular: condição dermatológica crônica caracterizada por lesões cutâneas anulares com formação de granulomas, geralmente não associada a doenças sistêmicas.
- Aspergilose broncopulmonar alérgica: uma reação alérgica aos esporos do fungo Aspergillus, que pode levar à formação de granulomas nos pulmões.
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Referências
Robert T Brodell, MD. Granuloma annulare: Management. UpToDate, 2024. Disponível em: UpToDate
MURRAY, Patrick R.; ROSENTHAL, Ken S.; PFALLER, Michael A. Microbiologia médica. Tradução: Angela Nishikaku. 9. ed. Rio de Janeiro, 2022.
TORTORA, Gerard J.; FUNKE, Berdell R.; CASE, Christine L. Microbiologia. 12. ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
