E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é o hematoma de bainha do reto abdominal, uma condição caracterizada pelo acúmulo de sangue no interior da bainha do músculo reto abdominal, geralmente decorrente de ruptura vascular ou lesão muscular.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.
Vamos nessa!
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Definição de Hematoma de bainha do reto abdominal
O hematoma da bainha do reto abdominal é uma condição relativamente incomum caracterizada pelo acúmulo de sangue no interior da bainha que envolve o músculo reto abdominal. Essa entidade está mais frequentemente associada a trauma da parede abdominal ou ao uso de anticoagulantes, que favorecem o sangramento local.
Apesar de ser uma condição bem descrita na literatura, seu diagnóstico pode ser desafiador, pois suas manifestações clínicas frequentemente mimetizam diversas patologias intra-abdominais, o que pode levar a confusão diagnóstica.
Trata-se, portanto, de uma causa importante de dor abdominal aguda relacionada à parede abdominal, que deve ser considerada especialmente em pacientes com fatores de risco para sangramento.
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Etiologia do Hematoma de bainha do reto abdominal
O hematoma de bainha do reto abdominal ocorre em decorrência de lesão vascular dentro do músculo reto abdominal, especialmente envolvendo a artéria epigástrica ou seus ramos perfurantes.
Lesão das artérias epigástricas
O suprimento sanguíneo do músculo reto abdominal é proveniente de duas principais artérias:
- Artéria epigástrica superior, ramo da artéria torácica interna;
- Artéria epigástrica inferior, ramo da artéria ilíaca externa.
A artéria epigástrica superior percorre inferiormente no interior da bainha do reto e se anastomosa com a artéria epigástrica inferior. Já a artéria epigástrica inferior ascende ao longo da face posterior do músculo reto abdominal.
Vulnerabilidade anatômica
Um aspecto anatômico relevante é que, abaixo da linha arqueada, a artéria epigástrica inferior percorre uma região onde não há proteção da bainha posterior do reto abdominal.
A linha arqueada localiza-se aproximadamente a um terço da distância entre o umbigo e a sínfise púbica. Nessa região, a ausência de reforço posterior torna os vasos mais suscetíveis a ruptura quando submetidos a aumento súbito da pressão intra-abdominal ou trauma local.
Mecanismo fisiopatológico
Assim, a etiologia do hematoma de bainha do reto abdominal está diretamente relacionada à:
- Ruptura da artéria epigástrica superior ou inferior;
- Lesão de ramos perfurantes intramusculares;
- Fragilidade vascular associada à menor proteção anatômica abaixo da linha arqueada.
O sangramento resultante permanece contido dentro da bainha do músculo reto abdominal, levando à formação do hematoma.
Fisiopatologia do Hematoma de bainha do reto abdominal
A fisiopatologia está relacionada à ruptura da artéria epigástrica ou de seus ramos, geralmente desencadeada por trauma abdominal direto ou por contração excessivamente vigorosa da musculatura da parede abdominal. Esses eventos promovem lesão vascular e extravasamento de sangue para o interior da bainha do músculo reto abdominal.
O comportamento do hematoma depende da artéria envolvida:
- Ruptura da artéria epigástrica superior: O sangramento tende a ser mais limitado, pois ocorre em uma região onde a bainha do reto proporciona maior contenção. O hematoma costuma ser menor e rapidamente tamponado pelo próprio compartimento anatômico.
- Ruptura da artéria epigástrica inferior: O sangramento tende a ser mais volumoso e clinicamente mais significativo. Isso ocorre porque, abaixo da linha arqueada, não há proteção da bainha posterior do reto abdominal, permitindo maior disseminação do sangue e menor controle espontâneo do sangramento.
Classificação fisiopatológica
Com base na extensão e no local de disseminação do sangramento, os hematomas são classificados em:
- Tipo I: unilateral e restrito ao interior do músculo reto abdominal;
- Tipo II: pode ser unilateral ou bilateral, localizado no músculo ou entre o músculo e a fáscia transversalis;
- Tipo III: hematoma mais extenso, com propagação para o peritônio e para o espaço perivesical.
O resultado fisiopatológico é o acúmulo de sangue dentro de um compartimento relativamente fechado, o que pode gerar dor localizada, massa palpável e, nos casos mais extensos, repercussões hemodinâmicas decorrentes da perda sanguínea significativa.
Manifestações clínicas do Hematoma de bainha do reto abdominal
As manifestações clínicas são predominantemente locais, mas podem variar conforme a extensão do sangramento.
A dor abdominal é o sintoma mais frequente, presente em cerca de 84% dos casos. Geralmente apresenta as seguintes características:
- Início agudo;
- Intensidade elevada;
- Dor em pontada;
- Persistente
- Piora com movimentação ou contração da musculatura abdominal
Dois sinais semiológicos clássicos podem auxiliar na avaliação:
- Sinal de Carnett: ocorre quando a dor se intensifica durante a flexão da musculatura abdominal, sugerindo origem na parede abdominal e não intra abdominal;
- Sinal de Fothergill: caracteriza-se por massa palpável na parede abdominal que não ultrapassa a linha média e permanece perceptível mesmo com a contração muscular, sendo sugestiva de hematoma da bainha do reto.
Cerca de 63% dos pacientes apresentam massa palpável na parede abdominal, geralmente dolorosa e localizada. Aproximadamente 55% dos pacientes apresentam queda da hemoglobina de pelo menos 0,4 g/dL em relação ao valor basal, refletindo perda sanguínea.
Outras manifestações menos comuns incluem:
- Equimose na parede abdominal, aproximadamente 17%;
- Taquicardia, 13%;
- Hipotensão, 7,9%;
- Síncope, 1,6%.
Quando o hematoma se estende posteriormente e alcança o peritônio abaixo da linha arqueada, o paciente pode apresentar sinais de irritação peritoneal, observados em cerca de 9,5% dos casos.
Segundo a classificação clássica do choque hemorrágico, alterações hemodinâmicas como taquicardia e hipotensão geralmente só se manifestam após perda de 15% a 30% do volume sanguíneo. No hematoma de bainha do reto abdominal, isso ocorre em uma minoria dos casos, estimada entre 1% e 13%.
Diagnóstico do Hematoma de bainha do reto abdominal
O diagnóstico do hematoma de bainha do reto abdominal baseia-se na associação entre avaliação clínica, exames laboratoriais e métodos de imagem, sendo a tomografia computadorizada o exame de maior acurácia.
Avaliação laboratorial
Os exames laboratoriais mais relevantes incluem:
- Hemoglobina e hematócrito
- Mais da metade dos pacientes apresenta queda da hemoglobina ≥ 0,4 g/dL em relação ao basal. No entanto, esse achado não é sensível nem específico para confirmar ou quantificar a gravidade do hematoma.
- A principal utilidade está no acompanhamento seriado da hemoglobina, que permite avaliar a evolução do sangramento.
- Coagulograma
- Deve ser solicitado em todos os pacientes com suspeita diagnóstica, especialmente porque grande parte deles utiliza anticoagulantes.
- Em pacientes em uso de varfarina, o INR auxilia na decisão sobre reversão da anticoagulação.
- Em usuários de antiagregantes plaquetários ou anticoagulantes orais diretos, o INR pode ser menos informativo, mas ainda integra a avaliação inicial da coagulação.
Ultrassonografia
A ultrassonografia da parede abdominal é um exame inicial razoável quando há necessidade de imagem. Apresenta cerca de 80% de sensibilidade e especificidade.
Achados típicos incluem:
- Coleção líquida homogênea na parede abdominal;
- Aspecto heterogêneo conforme o tempo de evolução;
- Possibilidade de acompanhamento seriado do tamanho do hematoma.
Suas limitações incluem dependência do operador, biotipo do paciente e tolerância ao exame. O Doppler colorido não detecta de forma confiável extravasamento ativo.
A ultrassonografia pode ser preferida em situações específicas, como em gestantes ou pacientes com doença renal.
Tomografia computadorizada
A tomografia computadorizada é considerada o método diagnóstico mais preciso, com sensibilidade e especificidade próximas de 100%.
Achados típicos:
- Massa fusiforme localizada posteriormente ao músculo reto abdominal;
- Densidade variável conforme a fase evolutiva;
- Presença de edema dos tecidos adjacentes.
A tomografia com contraste intravenoso é preferível para identificar extravasamento ativo, que se manifesta como área hiperdensa dentro da coleção. No entanto, seu uso pode ser limitado em pacientes com insuficiência renal.
Tratamento do Hematoma de bainha do reto abdominal
A maioria dos casos, aproximadamente 80%, pode ser tratada sem procedimentos invasivos. As medidas incluem repouso, aplicação de gelo local, compressão da região afetada e analgesia para controle da dor. Essas condutas permitem que o próprio compartimento anatômico promova o tamponamento do sangramento.
- Correção de coagulopatia: Em pacientes em uso de anticoagulantes ou com distúrbios de coagulação, é fundamental suspender a anticoagulação e, quando indicado, realizar sua reversão. Essa medida costuma ser suficiente para interromper o sangramento e estabilizar o quadro.
- Suporte hemodinâmico: Nos casos em que há anemia significativa ou sinais de instabilidade hemodinâmica, está indicada a transfusão de hemoderivados, conforme a necessidade clínica e os níveis laboratoriais.
- Angioembolização: Quando o sangramento persiste apesar das medidas conservadoras, a intervenção de escolha é a angioembolização. Trata-se de um procedimento minimamente invasivo com alta taxa de sucesso, próximo de 100%, no controle da hemorragia ativa.
- Tratamento cirúrgico: A abordagem cirúrgica é rara e geralmente evitada, pois pode representar maior risco de sangramento, especialmente em pacientes com coagulopatia. A laparotomia deve ser reservada apenas para situações excepcionais em que as demais estratégias não foram eficazes.
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Referências
Allen M, Sevensma KE. Rectus Sheath Hematoma. [Updated 2023 Jan 30]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519033/
