E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a hérnia epigástrica, uma condição em que ocorre a protusão de tecido ou órgãos através da parede abdominal na região entre o umbigo e o esterno.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprimorar seus conhecimentos, garantindo uma prática clínica cada vez mais eficaz.
Vamos nessa!
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Definição de Hérnia Epigástrica
A hérnia epigástrica é caracterizada por um defeito localizado na linha alba, a estrutura fibrosa que conecta os músculos retos abdominais, ocorrendo na região superior do abdômen, entre o umbigo e o processo xifoide do esterno.
Embora muitas vezes assintomática, a hérnia epigástrica pode causar desconforto significativo em algumas situações. Sua localização torna possível confundi-la com outros tipos de hérnias, como a hérnia umbilical.
A hérnia epigástrica é relativamente rara, representando entre 1,6% e 3,6% de todas as hérnias da parede abdominal. Sua incidência é maior em homens, que são afetados duas a três vezes mais frequentemente do que as mulheres, e ocorre com maior frequência em indivíduos na faixa etária de 20 a 50 anos.
Etiologia
A etiologia da hérnia epigástrica é multifatorial e envolve tanto fatores congênitos quanto adquiridos. Ela ocorre na linha alba, entre o umbigo e o processo xifoide, e está associada a fatores estruturais e funcionais que predispõem o indivíduo ao desenvolvimento dessa condição.
Congênita
A hérnia epigástrica pode ser congênita, ou seja, presente desde o nascimento. Nesse caso, o defeito primário na linha alba pode ser resultado da ausência de fibras triplas de decussação, o que enfraquece a parede abdominal nesse local.
Esses defeitos pequenos, muitas vezes não diagnosticados na infância, podem permanecer assintomáticos ou não ser percebidos pelo paciente por muitos anos. Esse tipo de defeito pode ser identificado com maior frequência em pacientes mais jovens, que não apresentam os fatores adquiridos que agravam a condição com o tempo.
Adquirida
As hérnias epigástricas adquiridas ocorrem em adultos, e muitas vezes surgem devido a fatores que aumentam a pressão intra-abdominal. Entre esses fatores estão obesidade, gravidez, ascite, aumento de peso, tumores intra-abdominais, e esforços físicos intensos. Esses fatores podem ampliar o defeito já presente na linha alba, levando ao surgimento da hérnia.
Em particular, atividades que envolvem esforços significativos, como levantar objetos pesados ou levantar peso de forma contínua, podem ser gatilhos para o desenvolvimento da hérnia epigástrica, especialmente quando combinados com a fragilidade estrutural da linha alba.
Além disso, a hipótese das lacunas vasculares, descrita por Moschcowitz em 1914, sugere que a hérnia epigástrica se desenvolve quando pequenos vasos sanguíneos perfuram a linha alba, formando lacunas por onde a gordura pré-peritoneal, como a do ligamento falciforme, pode começar a herniar. Esse mecanismo pode ser agravado por uma maior pressão intra-abdominal.
Outra teoria, a hipótese da decussação das fibras tendíneas, proposta por Askar em 1978, argumenta que a ausência de linhas triplas de decussação nas fibras tendíneas da linha alba predispõe os indivíduos a desenvolverem hérnias epigástricas. Esses defeitos podem ser agravados por fatores externos, como trauma ou cirurgias na linha média do abdômen, que enfraquecem ainda mais a área.
Ademais, distúrbios do tecido conjuntivo, como a redução do colágeno tipo I e o aumento de elastina, também podem predispor certos indivíduos ao desenvolvimento de hérnias. Esses distúrbios não são sempre clinicamente evidentes, mas ainda assim desempenham um papel importante na fragilidade da linha alba, tornando mais provável a formação de uma hérnia.
Classificação da Hérnia Epigástrica
A classificação das hérnias epigástricas foi estabelecida pela European Hernia Society (EHS) em 2009, como parte de um sistema mais amplo para categorizar as hérnias ventrais, que inclui tanto as hérnias primárias quanto as incicionais.
Nesse sistema, as hérnias epigástricas são consideradas hérnias ventrais primárias, desde que não sejam causadas por uma incisão cirúrgica. Se uma hérnia epigástrica se desenvolver através de uma incisão abdominal anterior, ela é classificada como hérnia incisional.
A classificação das hérnias epigástricas é feita com base em dois critérios principais:
- Localização: A hérnia epigástrica ocorre na linha média da parede abdominal, especificamente entre o umbigo e o processo xifoide, na região superior do abdômen, também conhecida como epigástrio.
- Tamanho do defeito: A EHS sugere a seguinte classificação quanto ao tamanho do defeito:
- Pequena: quando o defeito é menor que 2 cm de diâmetro.
- Média: quando o defeito tem entre 2 e 4 cm de diâmetro.
- Grande: quando o defeito é maior que 4 cm de diâmetro.
Manifestações Clínicas da Hérnia Epigástrica
Muitas vezes, os pacientes estão cientes da presença de uma hérnia epigástrica por anos antes de procurarem ajuda médica. Inicialmente, as hérnias podem ser assintomáticas ou causar apenas um leve desconforto, com aumento progressivo do tamanho da protuberância ao longo do tempo.
À medida que os sintomas evoluem, os pacientes podem começar a sentir dor ou desconforto na região da hérnia, especialmente quando realizam esforços físicos ou levantam objetos pesados. Essa dor pode estar associada ao aumento do conteúdo herniado, como gordura ou parte do intestino, que pode se projetar para fora da cavidade abdominal.
Em alguns casos, as hérnias epigástricas podem se tornar encarceradas, o que significa que o conteúdo da hérnia não pode ser reduzido de volta para a cavidade abdominal. Quando isso ocorre, o paciente geralmente apresenta uma protuberância dolorosa na região da hérnia, acompanhada de sensibilidade local, e, em alguns casos, alterações na pele, como eritema, úlceras ou alterações isquêmicas. Se houver obstrução intestinal associada, ela pode não ser imediatamente aparente, especialmente se a encarceramento for recente, mas pode se manifestar com sintomas como dor abdominal intensa e distensão.
As hérnias epigástricas também podem se apresentar de forma crônica, com o conteúdo herniado permanecendo preso por longos períodos. Nessas situações, os pacientes podem experienciar episódios recorrentes de dor ou desconforto, podendo eventualmente desenvolver complicações, como obstrução intestinal.
Diagnóstico de Hérnia Epigástrica
O diagnóstico da hérnia epigástrica é feito principalmente por meio de um exame físico detalhado. O paciente deve ser avaliado tanto na posição de pé quanto supina, e a manobra de Valsalva é útil para evidenciar o local e o tamanho da hérnia, pois aumenta a pressão intra-abdominal, fazendo a protuberância se tornar mais visível.
Em casos de hérnias menos evidentes ou complicadas, as modalidades de imagem, como ultrassonografia ou tomografia computadorizada, podem ser utilizadas para confirmar o diagnóstico, especialmente em situações em que a hérnia é pequena ou difícil de identificar clinicamente.
Tratamento de Hérnia Epigástrica
As hérnias ventrais primárias são defeitos na parede abdominal não relacionados a cirurgias anteriores. Exemplos incluem hérnias umbilicais e epigástricas. O tratamento geralmente envolve a reparação cirúrgica, que pode ser realizada por sutura simples ou, em alguns casos, com o uso de malha, especialmente se o defeito estiver relacionado a uma diástase do reto abdominal.
- Hérnias <1 cm: Pequenas hérnias podem ser reparadas com sutura simples ou com malha, dependendo da preferência do cirurgião. A taxa de recorrência para hérnias umbilicais menores que 1 cm é baixa (1,8% em 4,7 anos).
- Hérnias entre 1-10 cm: Hérnias de tamanho médio geralmente requerem o uso de malha, e a escolha entre abordagem aberta ou minimamente invasiva (laparoscópica) depende das condições do paciente, como obesidade ou risco aumentado de infecções.
Hérnias com defeitos maiores que 10 cm, ou complexas, apresentam desafios adicionais. A perda de domínio, quando mais da metade dos órgãos abdominais estão fora da cavidade, torna o reparo mais difícil. Nessas situações, técnicas como a separação de componentes, que restauram a função muscular da parede abdominal, são indicadas. Essa abordagem é preferida para grandes defeitos, especialmente quando o fechamento direto com malha não é viável.
- Separação de componentes: Técnica avançada que envolve a separação das bainhas do reto e/ou músculos oblíquos para avançar o músculo reto abdominal e permitir um fechamento mais robusto da parede abdominal.
A escolha entre reparo aberto, laparoscópico ou robótico depende do tamanho da hérnia, da experiência do cirurgião e das condições clínicas do paciente. Hérnias pequenas (<1 cm) e grandes (>10 cm) são geralmente tratadas com cirurgia aberta. Para hérnias entre 1-10 cm, a abordagem laparoscópica ou robótica pode ser preferida, especialmente em pacientes com obesidade ou risco de infecção.
- Reparo aberto: Frequentemente utilizado para hérnias grandes ou pequenas. Oferece maior controle sobre a área e é preferido quando técnicas minimamente invasivas não são viáveis.
- Reparo laparoscópico: Favorecido em hérnias de tamanho médio devido a sua menor taxa de complicações, como infecção e tempo de recuperação.
- Reparo robótico: Usado quando disponível, oferece alta precisão, especialmente em hérnias complexas.
De olho na prova!
Não pense que esses assuntos ficam de fora das provas de residêcia, concursos publicos e até da avaliações da graduação. Veja um exemplo abaixo:
PR – Associação Médica do Paraná – AMP – 2023 – Residência com pré-requisito – Clínica Médica (R+ CM)
Aproximadamente 3% a 5% da população tem esse tipo de hérnia, 2 a 3 vezes mais comuns em homens. Os defeitos são pequenos e, em geral, produzem dor fora de proporção para seu tamanho, em virtude do encarceramento de gordura pré-peritoneal. Os seus defeitos por serem pequenos, podem ser reparados sob anestesia local.
A) Eventração.
B) Hérnia femoral.
C) Hérnia umbilical.
D) Hérnia incisional.
E) Hérnia epigástrica.
Comentário da questão:
O enunciado versa sobre as hérnias epigástricas!
As hérnias epigástricas são formadas devido à presença de defeitos na linha média abdominal, localizados na região entre o umbigo e o processo xifóide, como ilustrado na figura a seguir.
A patogênese da hérnia epigástrica tem sido atribuída a uma fraqueza congênita da linha alba. Os fatores de risco incluem treinamento físico intenso, tosse (devido a doenças pulmonares), obesidade, tabagismo, uso crônico de esteroides, diabetes, idade avançada e sexo masculino.
As hérnias epigástricas são duas a três vezes mais comuns em homens e são mais comumente diagnosticadas entre as idades de 20 e 50 anos. Podem ser assintomáticas, mas comumente os pacientes queixam-se de desconforto na região do defeito.
Os defeitos, por sua vez, geralmente têm menos de 1 cm de diâmetro e suas complicações são raras.
O reparo da hérnia é reservado para pacientes sintomáticos e, na maioria das vezes, pode ser realizado como um procedimento de cirurgia ambulatorial sob anestesia local. A recorrência após o reparo da hérnia é raro.
Gabarito: alternativa E.
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Referências
SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 19.ed. Saunders. Elsevier.
David C Brooks, MD. Overview of abdominal wall hernias in adults. UpToDate, 2024. Disponível em: UpToDate
EARLE, David B.; McLELLAN, Jennifer A. Repair of umbilical and epigastric hernias. Surgical Clinics of North America, v. 93, p. 1057-1089, 2013. DOI: 10.1016/j.suc.2013.06.017. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1016/j.suc.2013.06.017. Acesso em: 12 dez. 2024.
