E aí, doc! Vamos falar sobre mais um assunto? Agora vamos falar sobre a Hipercolesterolemia, uma condição clínica mundialmente disseminada.
O Estratégia MED está aqui para te ajudar em mais um conceito da área da saúde, que irá enriquecer a sua profissionalização.
Vamos lá!
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Definição de Hipercolesterolemia
A hipercolesterolemia é definida por níveis elevados de colesterol total e colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C), com triglicerídeos normais, sendo uma das principais formas de dislipidemia.
A hipercolesterolemia isolada está frequentemente associada a fatores genéticos, como a hipercolesterolemia familiar, a deficiência familiar de apoB100 e mutações no gene PCSK9. No entanto, a forma mais comum é a hipercolesterolemia poligênica, onde múltiplos genes estão envolvidos na regulação dos níveis de colesterol.
Na população em geral, a elevação do LDL-C é comum e geralmente atribuída a anormalidades genéticas, ao invés de causas secundárias, como doenças hepáticas ou renais. Quando os níveis de LDL-C ultrapassam 190 mg/dL, a hipercolesterolemia familiar é frequentemente a causa subjacente.
A prevalência de anormalidades lipídicas, como a hipercolesterolemia, é particularmente alta em indivíduos com doença cardíaca coronária prematura, sendo responsável por até 75% a 85% dos casos nessa população. A herança da dislipidemia é frequentemente poligênica, mas fatores ambientais, como obesidade e uma dieta rica em gordura saturada, também desempenham um papel importante na expressão da doença.
A hipercolesterolemia é um fator de risco significativo para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, como a aterosclerose, e é uma condição de grande prevalência em populações com altos índices de obesidade e consumo de gordura saturada, como na América do Norte e Europa.
Hipercolesterolemia familiar
A hipercolesterolemia familiar é um distúrbio genético comum que afeta a regulação do colesterol, resultando em níveis elevados de colesterol total, colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C), triglicerídeos e apolipoproteína B. Essa condição está associada a um risco elevado de desenvolver doença cardiovascular aterosclerótica prematura (ASCVD).
Além disso, a hipercolesterolemia familiar frequentemente se sobrepõe a condições como síndrome metabólica e dislipidemia diabética. Mesmo que não esteja presente no início, pode haver uma probabilidade aumentada de desenvolvimento futuro de tolerância à glicose prejudicada ou diabetes tipo 2.
Genética
A hipercolesterolemia familiar (FCHL) é um distúrbio lipídico genético complexo e poligênico, caracterizado por elevações nos níveis de LDL, VLDL, colesterol total, triglicerídeos e apolipoproteína B (ApoB). Em muitos casos, resulta da superprodução de ApoB-100 pelo fígado, levando a um padrão de herança autossômico dominante.
A heterogeneidade fenotípica pode ser causada por variações nos níveis de LDL e por disfunções na lipase. A presença de variantes genéticas específicas e a interação com o ambiente são necessárias para a expressão da doença. Estudos identificaram loci genéticos associados, incluindo o fator de transcrição upstream 1 (USF1), que regula genes relacionados ao metabolismo das lipoproteínas.
Manifestações clínicas
A hipercolesterolemia familiar combinada (FCHL) se manifesta principalmente com risco elevado de doença coronariana prematura, especialmente em pacientes com hipertrigliceridemia.
Xantelasma aparece em cerca de 10% dos casos, e a obesidade é comum, embora alguns pacientes possam ser magros devido à forte predisposição genética.
Além disso, diabetes ou tolerância à glicose prejudicada são frequentes nesses pacientes. Estudos mostram que a FCHL aumenta o risco de mortalidade cardiovascular em 20 anos, mesmo que os níveis de triglicerídeos não estejam diretamente associados a esse risco.
Diagnóstico
A hipercolesterolemia familiar combinada (FCHL) é diagnosticada em pacientes com histórico familiar de doença coronariana prematura e níveis elevados de apolipoproteína B (apoB >120 mg/dL), associados a elevações de LDL-C e triglicerídeos.
Devido à variabilidade fenotípica e à flutuação dos níveis lipídicos ao longo do tempo, o diagnóstico precisa incluir dados familiares. Além disso, a distinção da disbetalipoproteinemia familiar pode ser feita com a medição de apoB, que é baixa na FDB em relação aos triglicerídeos e colesterol.
Tratamento
O tratamento de primeira linha para a FCHL é o uso de estatinas, que reduzem os níveis de apoB e LDL-C. O objetivo terapêutico é atingir LDL-C abaixo de 100 mg/dL para prevenção primária e 70 mg/dL para prevenção secundária. Estatinas de alta intensidade, como atorvastatina e rosuvastatina, podem ser usadas, especialmente em pacientes com triglicerídeos elevados.
Quando os triglicerídeos estão muito altos (≥400 mg/dL), o colesterol não-HDL deve ser usado como alvo terapêutico. Se os objetivos não forem atingidos, a ezetimiba pode ser adicionada, e o colesevelam é uma opção na hipertrigliceridemia leve. Para casos de triglicerídeos elevados após o uso de estatinas, medicamentos como ácidos graxos ômega-3 podem ser considerados, enquanto fibratos e niacina apresentam benefícios incertos.
Hipercolesterolemia Poligênica
A hipercolesterolemia poligênica ocorre quando múltiplas variantes genéticas contribuem para o aumento dos níveis de colesterol LDL-C, diferindo da hipercolesterolemia familiar (FH) monogênica, que envolve uma única mutação.
Pacientes com hipercolesterolemia poligênica possuem várias pequenas mutações que, combinadas, levam a elevações no colesterol. Alguns indivíduos apresentam hipercolesterolemia acentuada com poucas variantes penetrantes, enquanto outros necessitam da combinação de um número maior de variantes menos penetrantes.
A hipercolesterolemia poligênica costuma resultar em níveis de LDL-C elevados, mas não tão acentuados quanto na FH monogênica, especialmente em jovens. O risco cardiovascular também é menor em pessoas com menos de 40 anos. Contudo, à medida que a idade avança, o risco de doença cardiovascular aumenta, tornando a hipercolesterolemia poligênica mais perigosa.
Estudos genéticos têm mostrado que é possível calcular uma pontuação poligênica para prever o risco de LDL-C elevado e infarto do miocárdio precoce. Pacientes com pontuações poligênicas altas tendem a apresentar maior risco de eventos cardíacos, especialmente em certas etnias. A terapia para hipercolesterolemia poligênica inclui o uso de estatinas, e outras opções podem ser combinadas para uma redução adicional dos níveis de LDL-C.
De olho na prova!
Não pense que esse assunto não cai nas provas de residência, concursos públicos e até nas provas de graduação. Veja o exemplo:
SP – Associação da Santa Casa de Misericórdia de Ourinhos – SCO – 2022- Residência (Acesso Direto)
A Hipercolesterolemia Familiar (HF) é uma doença autossômica codominante. Sendo CORRETO que:
A) É causada, principalmente, por alterações genéticas capazes de provocar perda de função no receptor da LDL, na APOB e, com menos frequência, quando ocorrem alterações que promovem ganho de função na proteína PCSK9, responsável pela produção do receptor da LDL.
B) É causada, principalmente, por alterações genéticas incapazes de provocar perda de função no receptor da LDL, na APOB e, com mais frequência, quando ocorrem alterações que promovem ganho de função na proteína PCSK9, responsável pela degradação do receptor da LDL.
C) É causada, principalmente, por alterações genéticas capazes de provocar perda de função no receptor da LDL, na APOB e, com menos frequência, quando ocorrem alterações que promovem ganho de função na proteína PCSK9, responsável pela degradação do receptor da LDL.
D) É causada, principalmente, por alterações metabólicas e não genéticas capazes de provocar perda de função no receptor da LDL, na APOB e, com menos frequência, quando ocorrem alterações que promovem ganho de função na proteína PCSK9, responsável pela degradação do receptor da LDL.
Opção correta: Alternativa “C”
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Referências
Robert S Rosenson, MDPaul Durrington, MD. Inherited disorders of LDL-cholesterol metabolism other than familial hypercholesterolemia. UpToDate, 2024. Disponível em: UpToDate
GOLAN, David E. Princípios de farmacologia: a base fisiopatológica da farmacoterapia. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.
Sandeep Vijan, MD. Screening for lipid disorders in adults. UpToDate, 2024. Disponível em: UpToDate
