Resumo sobre Hiperplasia Prostática Benigna: definição, fisiopatologia e mais!

E aí, doc! Vamos falar sobre mais um assunto? Agora vamos comentar sobre Hiperplasia Prostática Benigna, que consiste no aumento da próstata.

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Definição de Hiperplasia Prostática Benigna

A hiperplasia prostática benigna (HPB) é uma das condições mais comuns entre os homens. Sua alta prevalência é frequentemente considerada por muitos pesquisadores como uma consequência natural e inevitável do processo de envelhecimento masculino. 

O termo HPB refere-se a um diagnóstico histológico que envolve a proliferação de elementos estromais, principalmente células musculares lisas, e células epiteliais glandulares na região periuretral e na zona de transição da próstata.

O aumento da glândula prostática causado pela HPB resulta, em uma parcela significativa da população masculina, em sintomas do trato urinário inferior (STUI), exercendo um impacto negativo substancial na economia, no convívio social e na qualidade de vida dos indivíduos afetados. Esses sintomas interferem no padrão de sono e nas atividades diárias.

Estima-se que aproximadamente 30% dos homens precisarão de tratamento para os STUI ao longo de suas vidas, e cerca de 30% desses casos acabarão necessitando de intervenção cirúrgica.

Fatores de risco da Hiperplasia Prostática Benigna

Os fatores de risco para hiperplasia prostática benigna (HPB) podem ser classificados em não modificáveis e modificáveis.

Fatores não modificáveis 

• Homens negros têm maior probabilidade de desenvolver HPB em comparação à homens brancos e asiáticos, enquanto estudos familiares sugerem uma predisposição genética à condição, com variantes genéticas como do GATA3 implicadas na suscetibilidade herdada;
• Histórico familiar de hiperplasia prostática benigna;
• Histórico familiar de câncer de bexiga também pode aumentar o risco de HPB.

Fatores modificáveis

• Obesidade e síndrome metabólica, que estão associados ao aumento do risco de HPB, possivelmente devido a alterações hormonais e metabólicas;
• O consumo de bebidas, atividade física e consumo de álcool também são considerados, com evidências indicando que altas ingestões de café e cafeína podem aumentar o risco, enquanto o consumo moderado de álcool pode ter efeitos protetores;
• Em termos de dieta, micronutrientes como licopeno, beta-caroteno e vitamina A mostram associações inversas com a HPB, enquanto suplementos de vitamina C podem aumentar o risco.

Fisiopatologia da Hiperplasia Prostática Benigna

A fisiopatologia da hiperplasia prostática benigna (HPB) é uma interação complexa de diversos fatores que culminam na proliferação excessiva do tecido prostático. Embora a próstata desempenhe um papel significativo nesse processo, é importante reconhecer que sua contribuição pode ser superenfatizada em relação à etiologia da condição. 

Os andrógenos, particularmente a testosterona e a diidrotestosterona, são fundamentais na regulação do crescimento celular prostático. Observa-se que a HPB não se desenvolve em homens pré-púberes, quando os níveis de andrógenos são baixos, mas ocorre após a puberdade, quando esses níveis estão elevados. Isso sugere uma associação direta entre andrógenos e a hiperplasia prostática.

Além dos andrógenos, a inflamação tem sido cada vez mais reconhecida como um fator importante na fisiopatologia da HPB. A inflamação sistêmica e localizada, associada a condições como obesidade, processos autoimunes e infecções crônicas, demonstrou correlação com a gravidade dos sintomas do trato urinário inferior (STUI) associados à HPB. A presença de níveis elevados de proteína C reativa e citocinas inflamatórias em indivíduos com HPB sugere um papel ativo da inflamação no desenvolvimento e na progressão da doença.

Em nível celular e molecular, vários mecanismos contribuem para o crescimento prostático exacerbado. Isso inclui processos como aumento da produção de novas glândulas epiteliais, restabelecimento do potencial indutivo das células prostáticas e imortalização celular devido à perda da morte celular programada. 

A presença aumentada de fator induzível por hipóxia (HIF)-1 alfa, uma proteína associada à inflamação e à hiperplasia mediada por testosterona, sugere uma interação complexa entre fatores hormonais e inflamatórios no ambiente prostático.

Investigações sobre outras possíveis causas autoimunes e infecciosas têm sido conduzidas para entender melhor a fisiopatologia da HPB. Polimorfismos genéticos e expressão aumentada de proteínas relacionadas à resposta imunológica, como a proteína de choque térmico (HSP) 27, foram associados à condição. 

Além disso, infecções crônicas, como aquelas causadas pela Escherichia coli, têm sido investigadas como possíveis desencadeadores da inflamação prostática. Postula-se que a fosfolipase D, que está ligada à membrana externa da E. coli, estimula a produção de ácido lisofosfatídico (LPA), e o LPA estimula outros fatores que causam inflamação.

Manifestações clínicas da Hiperplasia Prostática Benigna

A hiperplasia prostática benigna (HPB) pode ser assintomática, e a correlação entre os sintomas e a presença de aumento prostático no exame físico ou ultrassonográfico transretal é fraca. 

Quando sintomática, a HPB se manifesta através de sintomas do trato urinário inferior (STUI). Estes incluem:

• Sintomas de armazenamento: aumento da frequência urinária, urgência, noctúria e incontinência;
• Sintomas de micção: jato urinário lento, esforço para urinar, intermitência urinária, hesitação, divisão do jato miccional e gotejamento terminal. 

Os sintomas de armazenamento geralmente são mais incômodos do que os sintomas de micção, e a gravidade dos sintomas motiva os pacientes a procurar tratamento relacionado à HPB. 

No exame físico, é comum observar uma próstata aumentada, sem sensibilidade no exame retal digital (ERD), embora o tamanho da próstata não se correlacione bem com a gravidade dos sintomas. 

Não há achados laboratoriais ou de imagem típicos, exceto a associação da HPB com níveis elevados de antígeno específico da próstata (PSA), produzido por tecido prostático benigno.

Os sintomas da HPB tendem a progredir gradualmente ao longo dos anos, especialmente em pacientes mais idosos, embora uma minoria de pacientes possa experimentar melhora espontânea dos sintomas. 

Diagnóstico de Hiperplasia Prostática Benigna

A avaliação inclui uma história médica detalhada, exame físico específico e, em alguns casos, exames laboratoriais e testes adicionais. Os objetivos para o paciente devem ser definidos, e se os sintomas não forem significativamente incômodos ou não afetarem a saúde, nenhuma avaliação adicional é necessária. 

A história deve abordar sintomas de armazenamento e micção, além de características como histórico de trauma, hematúria, doença neurológica, tabagismo e medicamentos. Um diário miccional pode ser útil, especialmente para noctúria. 

O exame físico inclui toque retal e avaliação abdominal, pélvica e neurológica. Os exames laboratoriais consistem em urinálise, com outros testes sendo indicados conforme necessário, como cultura de urina, creatinina sérica e teste do antígeno específico da próstata (PSA). 

Questionários de sintomas, como o Índice de Sintomas AUA (AUA-SI) ou o Índice Internacional de Sintomas da Próstata (IPSS), podem ser usados. A medição do volume residual pós-miccional é realizada para avaliar a retenção. 

Exames adicionais, como ultrassonografia transretal, cistoscopia e testes dinâmicos, são realizados se houver suspeita de condições específicas ou se os sintomas não respondem ao tratamento inicial. 

O diagnóstico de STUI/HPB é estabelecido pela presença de sintomas urinários irritativos ou obstrutivos sem causas alternativas evidentes. Não requer confirmação histológica, a menos que haja suspeita de câncer de próstata. 

O diagnóstico diferencial deve ser considerado para descartar outras condições que podem causar sintomas semelhantes.

Tratamento de Hiperplasia Prostática Benigna

• Modificações no estilo de vida: Intervenções comportamentais, como evitar líquidos antes de dormir, reduzir o consumo de cafeína e álcool, e urinar duas vezes para esvaziar a bexiga completamente, são tratamentos de primeira linha para todos os pacientes.
• Tratamento médico para alívio dos sintomas: Iniciamos com monoterapia usando um antagonista alfa-1 adrenérgico. Outras opções incluem inibidores da fosfodiesterase tipo 5 para pacientes com disfunção erétil, e anticolinérgicos ou agonistas beta-3 para aqueles com volumes urinários residuais normais e sintomas irritativos.
• Terapia para prevenir a progressão: Em pacientes comprovadamente com aumento benigno da próstata (BPE), os inibidores da 5-alfa redutase (5ARIs) são usados para reduzir o volume da próstata, prevenir a progressão da HBP e reduzir a necessidade de cirurgia.
• Terapia combinada para alguns pacientes: Em certos casos, como pacientes com baixos volumes de urina residual pós-miccional e sintomas irritativos persistentes após monoterapia, a terapia combinada pode ser usada, como antagonistas alfa-1 adrenérgicos em conjunto com agentes anticolinérgicos ou beta-3 agonistas.

Tratamento cirúrgico

Homens com HBP que apresentam comprometimento do trato urinário superior, retenção urinária refratária, infecção recorrente do trato urinário, descompensação da bexiga, cálculos vesicais recorrentes ou hematúria macroscópica persistente necessitam de tratamento cirúrgico.

A seleção do procedimento cirúrgico é baseada no tamanho e formato da próstata, no risco de sangramento do paciente, na apresentação clínica e na sua atitude em relação a possíveis efeitos colaterais sexuais. 

• Ressecção transuretral da próstata: procedimento comum para remover tecido prostático em excesso através de um endoscópio inserido pela uretra.
• Vaporização transuretral da próstata: utiliza energia elétrica ou laser para vaporizar o tecido prostático, aliviando os sintomas.
• Enucleação a laser transuretral: técnica que usa laser para remover o tecido prostático em excesso, preservando a cápsula da próstata.
• Vaporização fotosseletiva da próstata: usa energia laser para vaporizar e remover o tecido prostático, minimizando o dano aos tecidos circundantes.
• Incisão transuretral da próstata: realiza incisões na próstata para aliviar a pressão sobre a uretra, melhorando o fluxo urinário.
• Terapia transuretral por microondas: utiliza microondas para aquecer e destruir parte do tecido prostático que obstrui a uretra.
• Tratamento robótico com jato de água: utiliza um jato de água para cortar e remover o tecido prostático, controlado por um sistema robótico.
• Terapia térmica com vapor de água: usa vapor de água para aquecer e destruir o tecido prostático excessivo.
• Próstata elevação uretral: implantação de dispositivos na uretra para aliviar a obstrução causada pela próstata aumentada.
• Dispositivos prostáticos implantados temporariamente: dispositivos temporários inseridos na uretra para aliviar a obstrução prostática.
• Prostatectomia simples: remoção cirúrgica da próstata.
• Embolização arterial prostática: procedimento experimental que envolve a obstrução das artérias que alimentam a próstata, reduzindo assim seu tamanho.

Veja também!

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Referências

Kevin T McVary, MD, FACS. Epidemiology and pathophysiology of benign prostatic hyperplasia. UpToDate, 2023. Disponível em: UpToDate

Kevin T McVary, MD, FACS. Clinical manifestations and diagnostic evaluation of benign prostatic hyperplasia. UpToDate, 2023. Disponível em: UpToDate

Kevin T McVary, MD, FACS. Medical treatment of benign prostatic hyperplasia. UpToDate, 2024. Disponível em: UpToDate

NARDI, Aguinaldo Cesar et al. Urologia Brasil. São Paulo: PlanMark; Rio de Janeiro: SBU-Sociedade Brasileira de Urologia, 2013.

Kevin T McVary, MD, FACS. Surgical treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH). UpToDate, 2023. Disponível em: UpToDate